Fragestellung
Wir überprüften die Evidenz für die Wirksamkeit und Sicherheit von Antipsychotika zur Behandlung des Delirs bei Patienten im Krankenhaus, die sich nicht auf Intensivstationen (spezialisierte Stationen für die Behandlung schwerkranker Patienten) befanden.
Hintergrund
Das Delir ist ein Problem der öffentlichen Gesundheit, da es sich um einen akut auftretenden Verwirrtheitszustand handelt, der den Aufenthalt von Patienten im Krankenhaus verlängert und ihre Wahrscheinlichkeit zu sterben erhöht. Leitlinien empfehlen die Behandlung aller möglichen medizinischen und medikamentösen Auslöser, die zur Entwicklung eines Delirs beitragen könnten. Bei fortbestehenden Symptomen eines Delirs, die belastend oder gefährdend sind, kann für kurze Zeit ein Antipsychotikum verschrieben werden. Antipsychotika, auch als Beruhigungsmittel bekannt, werden hauptsächlich zur Behandlung von Psychosen (z.B. Halluzinationen) eingesetzt. Es gibt zwei Arten von Antipsychotika: die der ersten Generation oder typische Antipsychotika (z.B. Haloperidol) und die der zweiten Generation oder atypische Antipsychotika (z.B. Quetiapin). Beide Gruppen von Antipsychotika blockieren die Dopaminrezeptoren des Gehirns, aber die atypischen Antipsychotika wirken zusätzlich auf Serotoninrezeptoren. Die Wirksamkeit von atypischen Antipsychotika ist auch bei der Behandlung sowohl der Positivsymptome (z.B. Halluzinationen) als auch der Negativsymptome (z.B. emotionaler Rückzug) bei Psychosen bekannt. Wir müssen verstehen, ob Antipsychotika die Dauer eines Delirs verkürzen oder Symptome reduzieren oder ob sie mehr Schaden anrichten. Deshalb haben wir den vorhandenen Cochrane Review von 2007 aktualisiert.
Studienmerkmale
Wir fanden neun Studien mit 727 Teilnehmern, die Antipsychotika zur Behandlung von Delirien untersuchten; vier Studien verglichen ein Antipsychotikum mit einer anderen Medikamentenklasse oder mit Placebo und sieben der neun Studien verglichen ein typisches Antipsychotikum mit einem atypischen Antipsychotikum.
Hauptergebnisse
Wir fanden keine Evidenz, die die Vermutung unterstützt oder widerlegt, dass Antipsychotika die Dauer eines Delirs bei Patienten im Krankenhaus verkürzen. Ausgehend von den verfügbaren Studien sind Antipsychotika nicht in der Lage, die Schwere des Delirs zu reduzieren oder die Symptome im Vergleich zu nicht-antipsychotisch wirkenden Medikamenten oder Placebo zurückzubilden oder das Risiko zu sterben zu senken. Wir fanden keine Evidenz, die die Vermutung unterstützt oder widerlegt, dass Antipsychotika die Verweildauer im Krankenhaus verkürzen oder die gesundheitsbezogene Lebensqualität verbessern. Über Nebenwirkungen wurde in den Studien selten berichtet.
Qualität der Evidenz
Es ist wichtig zu beachten, dass in den Studien über viele klinisch relevante Endpunkte nicht berichtet wurde und die Qualität der verfügbaren Evidenz insgesamt schlecht war.
Drittmittelfinanzierung
Canadian Fraility Network (ehemals Technology Evaluation in the Elderly Network [TVN]) (www.cfn-nce.ca/), Kanada
Es wurden keine Daten berichtet, anhand derer festzustellen war, ob Antipsychotika die Dauer eines Delirs, die Länge des Krankenhausaufenthalts, die Versorgung nach der Entlassung oder die gesundheitsbezogene Lebensqualität veränderten, da in Studien nicht über diese Endpunkten berichtet wurde. Verfügbare Daten mit schlechter Qualität zeigten, dass Antipsychotika nicht die Schwere eines Delirs reduzierten, die Symptome zurückbildeten oder die Sterblichkeit veränderten. Über unerwünschte Wirkungen wurde in den Studien schlecht oder selten berichtet. Extrapyramidalmotorische Symptome traten nicht häufiger bei Antipsychotika als bei nicht-antipsychotisch wirkenden Medikamenten auf und auch nicht unterschiedlich beim Vergleich zwischen typischen und atypischen Antipsychotika.
Leitlinien empfehlen einen eingeschränkten und vorsichtigen Einsatz von Antipsychotika zur Behandlung von Delirien, wenn nicht-pharmakologische Maßnahmen versagt haben und die Symptome belastend oder gefährdend bleiben oder beides der Fall ist. Es ist unklar, wie gut diese Empfehlungen durch aktuelle Evidenz unterstützt werden.
Unser Hauptziel war es, die Wirksamkeit von Antipsychotika gegenüber Nicht-Antipsychotika oder Placebo bezüglich der Dauer des Delirs bei Erwachsenen im Krankenhaus zu untersuchen. Unsere sekundären Ziele waren der Vergleich der Wirksamkeit: 1) von Antipsychotika gegenüber Nicht-Antipsychotika oder Placebo auf die Schwere und die Rückbildung eines Delirs, auf die Sterblichkeit, die Länge von Krankenhausaufenthalten, auf die Versorgung nach der Entlassung, die gesundheitsbezogene Lebensqualität und unerwünschte Wirkungen; und 2) von atypischen versus typischen Antipsychotika auf die Verminderung der Dauer des Delirs, auf die Schwere und Rückbildung, die Sterblichkeit im Krankenhaus und die Länge von Krankenhausaufenthalten, auf die Versorgung nach der Entlassung, die gesundheitsbezogene Lebensqualität und auf unerwünschte Wirkungen.
Wir durchsuchten MEDLINE, Embase, Cochrane EBM Reviews, CINAHL, Thomson Reuters Web of Science und die Latin American and Caribbean Health Sciences Literature (LILACS) seit ihrem jeweiligen Gründungsdatum bis Juli 2017. Zusätzlich durchsuchten wir die Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE), die Health Technology Assessment Database, Web of Science ISI Proceedings und andere graue Literatur.
Wir schlossen randomisierte und quasi-randomisierte Studien ein, die 1) Antipsychotika mit Nicht-Antipsychotika oder Placebo und 2) typische mit atypischen Antipsychotika für die Behandlung von Delirien bei erwachsenen Patienten im Krankenhaus (aber nicht kritisch Kranken) verglichen.
Wir untersuchten Titel und Abstracts der identifizierten Studien, um ihre Eignung festzustellen. Wir extrahierten die Daten unabhängig voneinander durch zwei Personen. Meinungsverschiedenheiten wurden durch weitere Diskussionen und Konsens geklärt. Wir verwendeten Risiko-Verhältnisse (RR) mit 95% Konfidenzintervallen (KI) als Maß für die Wirksamkeit der Behandlung bei dichotomen Endpunkten. Bei kontinuierlichen Ergebnissen benutzten wir standardisierte Mittelwertdifferenzen (SMD) zwischen den Gruppen mit 95% KI.
Wir schlossen neun Studien mit 727 Teilnehmern ein. Vier der neun Studien verglichen ein Antipsychotikum mit einem nicht-antipsychotisch wirkenden Medikament oder Placebo und sieben Studien verglichen ein typisches mit einem atypischen Antipsychotikum. Die Studienpopulationen schlossen internistische, chirurgische und palliative Patienten im Krankenhaus ein.
Keine Studie berichtete über die Dauer des Delirs. Eine Behandlung mit Antipsychotika verminderte nicht die Schwere des Delirs im Vergleich zu nicht-antipsychotisch wirkenden Medikamenten (standardisierte Mittelwertdifferenz (SMD) -1,08, 95% KI -2,55 bis 0,39; vier Studien; 494 Teilnehmer; sehr niedrige Qualität der Evidenz); es gab ebenfalls keinen Unterschied zwischen typischen und atypischen Antipsychotika (SMD -0,17, 95% KI -0,37 bis 0,02; sieben Studien; 542 Teilnehmer; niedrige Qualität der Evidenz). Es gab keine Evidenz dafür, dass Antipsychotika Symptome des Delirs zurückbildeten, verglichen mit nicht-antipsychotisch wirkenden Medikamenten (RR 0,95, 95% KI 0,30 bis 2,98; drei Studien; 247 Teilnehmer; sehr niedrige Qualität der Evidenz); es gab ebenfalls keinen Unterschied zwischen typischen und atypischen Antipsychotika (RR 1,10, 95% KI 0,79 bis 1,52; fünf Studien; 349 Teilnehmer; niedrige Qualität der Evidenz). Die gepoolten Ergebnisse zeigten, dass Antipsychotika die Sterblichkeit im Vergleich zu nicht-antipsychotischen Therapien nicht veränderten (RR 1,29, 95% KI 0,73 bis 2,27; drei Studien; 319 Teilnehmer; niedrige Qualität der Evidenz); es gab ebenfalls keinen Unterschied zwischen typischen und atypischen Antipsychotika (RR 1,71, 95% KI 0,82 bis 3,35; vier Studien; 342 Teilnehmer; niedrige Qualität der Evidenz).
Keine Studie berichtete über die Dauer des Krankenhausaufenthalts, die Versorgung nach der Entlassung oder die gesundheitsbezogene Lebensqualität. Über unerwünschte Ereignisse wurde wenig berichtet und sie wurden mit uneinheitlichen Methoden gemessen; wenn von unerwünschten Ereignissen berichtet wurde, war ihre Anzahl gering. Keine Studie berichtete über den Gebrauch freiheitsentziehender Maßnahmen, über langfristige kognitive Endpunkte, zerebrovaskuläre Ereignisse oder QTc-Zeit Verlängerung (d.h. eine Verlängerung der Dauer im Ablauf der elektrischen Signalübermittlung in den Zellen des Herzmuskels). Nur eine Studie berichtete über Arrhythmien und epileptische Anfälle, ohne dass es einen Unterschied zwischen typischen oder atypischen Antipsychotika gab. Wir fanden, dass Antipsychotika kein höheres Risiko für die Entwicklung von extrapyramidalmotorischen Symptomen (EPMS) im Vergleich zu nicht-antipsychotisch wirkenden Medikamenten hatten (RR 1,70, 95% KI 0,04 bis 65,57; drei Studien; 247 Teilnehmer; sehr niedrige Qualität der Evidenz); gepoolte Ergebnisse zeigten kein erhöhtes Risiko für das Auftreten von EPMS bei typischen Antipsychotika im Vergleich zu atypischen Antipsychotika (RR 12,16, 95% KI 0,55 bis 269,52; zwei Studien; 198 Teilnehmer; sehr niedrige Qualität der Evidenz).
M. Heupel-Reuter, freigegeben durch Cochrane Deutschland.