Vergleich von elektronischer Überwachung des kindlichen Herzschlags bei der Aufnahme einer Schwangeren mit Wehen durch Kardiotokographie (CTG) versus Abhören in bestimmten Abständen

Worum geht es?

Führt eine Kardiotokographie (CTG) oder das Abhören der kindlichen Herztöne (fetale Herzfrequenz, FHR) über eine Minute nach einer Wehe zu besseren Ergebnissen für Mütter und ihre Kinder, wenn gesunde Frauen mit risikoarmer Schwangerschaft in den Kreißsaal aufgenommen werden?

Warum ist das wichtig?

Die Überwachung der kindlichen Herztöne gehört zu den häufigsten Methoden, um das Wohlbefinden eines Babys zu kontrollieren. Meistens erfolgt die Überwachung der kindlichen Herztöne entweder über das Abhören des kindlichen Herzschlags mit einem geburtshilflichen Stethoskop, einem Pinard-Rohr (spezielles trompetenförmiges Gerät) oder einem mobilen Doppler-Ultraschallgerät (die sogenannte intermittierende Auskultation) oder aber durch ein elektronisches Kardiotokographie-Gerät (CTG-Gerät), das fortlaufend die Herzfrequenz des Kindes und die Wehen der Mutter misst und ausdruckt.

Das Aufnahme-CTG ist ein häufig eingesetzter Test, bei dem über eine kurze Zeit (in der Regel 20 Minuten) kindliche Herztöne und Aktivität der Gebärmutter aufgezeichnet werden, wenn die Schwangere mit Anzeichen von Wehen in den Kreißsaal aufgenommen wird. Das Aufnahme-CTG wurde eingeführt, um zu erkennen, für welche Kinder die größte Gefahr besteht, während der Wehen durch einen Sauerstoffmangel geschädigt zu werden. Diese Kinder können dann entweder durch ein fortlaufendes CTG intensiver überwacht werden oder aus einer unmittelbaren Maßnahme wie einer Geburt durch Kaiserschnitt einen Nutzen ziehen.

Welche Evidenz haben wir gefunden?

Wir verglichen das Aufnahme-CTG mit der intermittierenden Auskultation der kindlichen Herztöne bei der Aufnahme der Schwangeren in den Kreißsaal. Wir suchten am 30. November 2016 nach Evidenz, fanden aber keine neuen Studien für diesen aktualisierten Review (letztmalig 2012 veröffentlicht). Dieser Review schließt vier Studien ein, eine Studie ist noch nicht abgeschlossen. Die eingeschlossenen Studien (durchgeführt in Großbritannien und Irland) betrafen über 13.000 Frauen mit risikoarmen Schwangerschaften. Drei Studien wurden durch die Krankenhäuser finanziert, in denen sie stattfanden, eine Studie durch die schottische Regierung.

Bei Frauen, bei denen ein Aufnahme-CTG durchgeführt wurde, wurde mit größerer Wahrscheinlichkeit ein Kaiserschnitt durchgeführt als bei Frauen, die der Gruppe mit intermittierender Auskultation zugeteilt wurden (Evidenz von moderater Qualität). Es gab keinen Unterschied zwischen den Frauen in den beiden Gruppen im Hinblick auf die Anzahl der instrumentellen vaginalen Entbindungen (Evidenz von niedriger Qualität) oder auf die Anzahl der Kinder, die während oder kurz nach der Geburt starben (Evidenz von moderater Qualität). In der Gruppe mit den Aufnahme-CTGs wurden häufiger fortlaufende CTGs geschrieben (mit einer Elektrode auf dem Schädel des Kindes, Evidenz von niedriger Qualität) und es kam häufiger zu einer Fetalblutentnahme (kleine, am Kopf des Babys entnommene Blutprobe) unter der Geburt. Es gab keine Unterschiede bei anderen gemessenen Endpunkten wie der künstlichen Eröffnung der Fruchtblase, Wehensteigerung, PDA, kindlichem Hirnschaden aufgrund von Sauerstoffmangel (Evidenz von sehr niedriger Qualität) oder Krampfanfällen beim Kind direkt nach der Geburt (Evidenz von niedriger Qualität). Keine Studien berichteten, ob die Babys schwerwiegende Probleme bei Wachstum und Entwicklung von Gehirn oder zentralem Nervensystem nach der Vollendung des ersten Lebensjahres entwickelten.

Was bedeutet das?

Obwohl viele Krankenhäuser CTGs bei Frauen schreiben, wenn sie in den Kreißsaal aufgenommen werden, fanden wir keine Evidenz dafür, dass dies von Nutzen für Frauen mit risikoarmen Schwangerschaften ist. Wir fanden heraus, dass Aufnahme-CTGs die Anzahl der Frauen, die einen Kaiserschnitt erhalten, um etwa 20 % erhöhen können.

Die eingeschlossenen Studien wurden mit zu wenigen Frauen durchgeführt, um zu zeigen, ob Aufnahme-CTGs oder intermittierende Auskultation besser die Sicherheit der Babys gewährleisten können. Jedoch müssten Studien, die einen solchen Unterschied belegen wollten, sehr groß sein. Auf der Grundlage dieses Reviews könnte bei Schwangeren mit geringem Risiko, bei denen ein Aufnahme-CTG durchgeführt wird, ein größeres Risiko für einen Kaiserschnitt bestehen. Die Vorteile eines Aufnahme-CTGs für diese Frauen sind nicht mit Sicherheit belegt.

Alle eingeschlossenen Studien fanden in entwickelten, westeuropäischen Ländern statt. Die Ergebnisse des Reviews sind unter Umständen für Menschen in sehr unterschiedlichen Ländern oder Ländern, in denen die kindlichen Herztöne auf andere Weise überwacht werden, nicht nützlich. Länder, in denen Aufnahme-CTGs üblich sind, sollten jedoch diese Praxis hinterfragen, da sie keinen eindeutigen Nutzen bringt und Frauen sogar Schaden zufügen könnte, indem sie die Wahrscheinlichkeit für einen Kaiserschnitt erhöht.

Schlussfolgerungen der Autoren: 

Entgegen der üblichen Verwendung in einigen klinischen Bereichen, fanden wir keine Evidenz für einen Nutzen der Verwendung des Aufnahme-CTGs bei Frauen mit niedrigem Risiko bei Aufnahme zur Geburt.

Darüber hinaus besteht die Wahrscheinlichkeit, dass das Aufnahme-CTG die Kaiserschnittrate um ca. 20% erhöht. Es mangelte an Teststärke, um mögliche wichtige Unterschiede in der perinatalen Mortalität zu erkennen. Es ist jedoch unwahrscheinlich, dass jemals eine Studie oder Metaanalyse eine ausreichende Teststärke zur Erkennung solcher Unterschiede aufweisen wird. Die Ergebnisse dieses Reviews unterstützen die Empfehlungen, dass das Aufnahme-CTG nicht für Frauen mit einem geringen Risiko bei Aufnahme unter der Geburt angewendet werden sollte. Frauen sollten darüber informiert werden, dass das Aufnahme-CTG wahrscheinlich mit einem Anstieg der Kaiserschnitt-Inzidenz ohne Evidenz für einen Nutzen einhergeht.

Die Qualität der Evidenz reichte von moderat bis sehr niedrig, wobei die Gründe für die Herabstufung auf unzureichender Präzision, Inkonsistenz und fehlender Verblindung der Teilnehmer und des Personals beruhten. Alle vier eingeschlossenen Studien wurden in entwickelten, westeuropäischen Ländern durchgeführt. Eine zusätzliche Studie läuft noch.

Die Nützlichkeit der Ergebnisse dieses Reviews für Entwicklungsländer hängt von den dortigen Praktiken zur Überwachung der fetalen Herzfrequenz ab. Jedoch wird ein fehlender Nutzen und wahrscheinlicher Schaden, der mit einem Aufnahme-CTG verbunden ist, für Länder relevant sein, die die Rolle von Aufnahme-CTG hinterfragen.

Zukünftige Studien, die die Auswirkungen des Aufnahme-CTGs evaluieren, sollten die Aufnahme von Frauen mit Anzeichen von Wehen (fraglichem Geburtsbeginn) und vor einer formellen Geburtsdiagnose in Betracht ziehen. Dies würde eine Kohorte von Frauen umfassen, die derzeit Aufnahme-CTGs bekommen und in den jetzigen Studien nicht berücksichtigt werden.

Zum wissenschaftlichen Abstrakt
Hintergrund: 

Die Aufnahme-Kardiotokographie (CTG) ist ein üblicherweise verwendeter Screening-Test, der aus einer kurzen Aufzeichnung (üblicherweise 20 Minuten) der fetalen Herzfrequenz (FHF) und der Uterusaktivität bei der Aufnahme der Mutter in den Kreißsaal besteht. Dies ist eine Aktualisierung eines zuvor im Jahre 2012 veröffentlichten Reviews

Zielsetzungen: 

Vergleich der Auswirkungen einer Aufnahme-Kardiotokographie versus einer intermittierenden Auskultation der FHF auf die Endpunkte für Mutter und Kind bei schwangeren Frauen ohne Risikofaktoren bei der Aufnahme in den Kreißsaal.

Suchstrategie: 

Wir durchsuchten das Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register bis zum 30. November 2016 und planten die Referenzlisten der gefundenen Artikel zu durchsuchen.

Auswahlkriterien: 

Alle randomisierten und quasi-randomisierten Studien zum Vergleich eines Aufnahme-CTGs mit einer intermittierenden Auskultation der FHF bei Schwangeren zwischen der 37. und 42. vollendeten Schwangerschaftswoche, bei denen ein geringes Risiko für eine intrapartale fetale Hypoxie und die Entwicklung von Komplikationen während der Geburt angenommen wurde.

Datensammlung und -analyse: 

Zwei Review-Autoren bewerteten unabhängig voneinander die Einschlussfähigkeit und Qualität der Studien und extrahierten die Daten. Die Daten wurden auf Fehlerfreiheit geprüft.

Hauptergebnisse: 

Wir haben in diese Aktualisierung keine neuen Studien aufgenommen. Wir schlossen vier Studien mit mehr als 13.000 Frauen ein, die in Großbritannien und Irland durchgeführt wurden und Frauen unter der Geburt einschlossen. Drei Studien wurden von den Krankenhäusern finanziert, in denen die Studien stattfanden, und eine Studie wurde von der schottischen Regierung finanziert. In zwei Studien wurde angegeben, dass kein Interessenkonflikt besteht; in den verbleibenden zwei Studien wurden keine Angaben zu Interessenkonflikten gemacht. Insgesamt wurden die Studien mit einem niedrigen Risiko für Bias bewertet. Die Ergebnisse, die im Review aus dem Jahr 2012 berichtet wurden, bleiben unverändert.

Obwohl unter Verwendung eines strikten p < 0,05-Kriteriums nicht statistisch signifikant, waren die Daten für Frauen, die einem Aufnahme-CTG zugeteilt wurden, konsistent und wiesen im Durchschnitt eine höhere Wahrscheinlichkeit für einen Anstieg der Kaiserschnitt-Inzidenz auf als bei Frauen, die einer intermittierenden Auskultation zugeteilt wurden (Relatives Risiko (RR) 1,20; 95% Konfidenzintervall (KI) 1,00 bis 1,44; 4 Studien, 11.338 Frauen, I² = 0%, moderate Qualität der Evidenz). Es gab in den eingeschlossenen Studien keinen eindeutigen Unterschied in den durchschnittlichen Behandlungseffekten zwischen Frauen, die einem Aufnahme-CTG und Frauen, die einer intermittierenden Auskultation zugeteilt wurden, für eine vaginal-operative Geburt (RR 1,10; 95%-KI 0,95 bis 1,27; 4 Studien, 11.338 Frauen, I² = 38%, niedrige Qualität der Evidenz) und für perinatale Mortalität (RR 1,01; 95%-KI 0,30 bis 3,47; 4 Studien, 11.339 Neugeborene, I² = 0%, moderate Qualität der Evidenz).

Frauen, die ein Aufnahme-CTG hatten, wiesen im Durchschnitt höhere Raten eines kontinuierlichen elektronischen fetalen Monitorings während der Geburt (RR 1,30; 95%-KI 1,14 bis 1,48; 3 Studien, 10.753 Frauen, I² = 79%, niedrige Qualität der Evidenz) und von Mikroblutanalysen des Feten auf (RR 1,28; 95%-KI 1,13 bis 1,45; 3 Studien, 10.757 Frauen, I² = 0%) als Frauen, die einer intermittierenden Auskultation zugeteilt wurden. Es gab keine Unterschiede zwischen den Gruppen in anderen sekundären Endpunkten, einschließlich Inzidenz und Schweregrad der hypoxischen ischämischen Enzephalopathie (berichtet wurde nur Inzidenz) (RR 1,19; 95%-KI 0,37 bis 3,90; 2.367 Neugeborene; 1 Studie; sehr niedrige Qualität der Evidenz) und Inzidenz von neonatalen Krampfanfällen während der Neonatalperiode (RR 0,72; 95%-KI 0,32 bis 1,61; 8.056 Säuglinge; 1 Studie; niedrige Qualität der Evidenz). Es wurden keine Daten für schwere neurologische Entwicklungsstörungen berichtet, die bei einem Alter von mindestens 12 Monaten erhoben wurden.

Übersetzung: 

Übersetzung PLS: S. Schmidt-Wussow, Übersetzung Abstract: N. Peterwerth, freigegeben durch Cochrane Deutschland.

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