Chirurgische Vorgehensweise in der Hysterektomie bei gutartigen gynäkologischen Erkrankungen

Fragestellung

Cochrane-Autoren werteten aus, welcher Eingriff zur Gebärmutterentfernung (Hysterektomie) bei Frauen mit gutartigen gynäkologischen Erkrankungen am wirksamsten und sichersten ist.

Hintergrund

Hysterektomien aufgrund gutartiger gynäkologischer Erkrankungen, zu denen vor allem abnorme Gebärmutterblutungen, Gebärmuttersenkung (Prolaps) und Myome zählen, gehören zu den häufigsten gynäkologischen Eingriffen (30 % aller Frauen bis zum Alter von 60 Jahren; 590.000 Eingriffe pro Jahr in den USA). Der Eingriff lässt sich auf verschiedene Arten durchführen. Bei der abdominalen Hysterektomie wird die Gebärmutter durch einen Einschnitt am Unterbauch entfernt. Bei der vaginalen Hysterektomie erfolgt die Entfernung ohne Bauchschnitt durch die Scheide. Bei der laparoskopischen Hysterektomie kommt die sogenannte „Schlüssellochchirurgie“ zum Einsatz: Es werden mehrere kleine Einschnitte am Bauch vorgenommen. Die Gebärmutter wird dann entweder durch die Scheide oder nach einer Zerkleinerung durch einen der kleinen Einschnitte entfernt. Es gibt verschiedene Arten der laparoskopischen Hysterektomie, je nachdem, wie groß der laparoskopische Anteil des Eingriffs im Vergleich zum vaginal durchgeführten Teil ist. In jüngerer Zeit wurde die laparoskopische Hysterektomie auch mithilfe von Operationsrobotern durchgeführt. In der Roboterchirurgie wird der Eingriff von einem Roboter durchgeführt, den der (menschliche) Chirurg von einem Arbeitsplatz in der Ecke des OP-Saals aus steuert. Es ist wichtig, über die relativen Vor- und Nachteile jedes Ansatzes informiert zu sein, um für jede einzelne Patientin, an der wegen einer gutartigen Erkrankung eine Hysterektomie durchgeführt werden muss, fundierte Entscheidungen zu treffen.

Studienmerkmale

Wir analysierten 47 randomisierte kontrollierte Studien (RCTs). Ein RCT ist eine Studie, in der die Teilnehmer nach dem Zufallsprinzip der einen oder der anderen Behandlungsgruppe zugeteilt werden. Diese Art von Studie gilt als die beste Möglichkeit zu beurteilen, ob eine Behandlung wirklich wirksam ist, zum Beispiel dem Patienten tatsächlich hilft. Ein systematischer Review fasst die verfügbaren RCTs zu einem Thema in systematischer Form zusammen.

Insgesamt nahmen 5102 Frauen an den Studien teil. Verglichen wurden vaginale mit abdominaler Hysterektomie (9 Studien, 762 Frauen), laparoskopische mit abdominaler Hysterektomie (25 Studien, 2983 Frauen), laparoskopische mit vaginaler Hysterektomie (16 Studien, 1440 Frauen) und laparoskopische mit robotergestützter Hysterektomie (2 Studien, 152 Frauen); zusätzlich gab es Studien, in denen drei Techniken miteinander verglichen wurden (4 Studien, 410 Frauen). In einigen der eingeschlossenen Studien wurden unterschiedliche Arten von laparoskopischen Hysterektomien verglichen, darunter Single-Port-Technik mit Multiport-Technik (3 Studien, 203 Frauen), totale laparoskopische Hysterektomie mit laparoskopisch assistierter vaginaler Hysterektomie (1 Studie, 101 Frauen) und minilaparoskopische mit konventioneller laparoskopischer Hysterektomie (1 Studie, 76 Frauen). Die wichtigsten Endpunkte waren die Rückkehr zu normalen Aktivitäten, Zufriedenheit, Lebensqualität und chirurgische Komplikationen.

Hauptergebnisse

Wir stellten fest, dass die vaginale Hysterektomie zu einer schnelleren Rückkehr zu normalen Aktivitäten führte als die abdominale Hysterektomie. Bezüglich der anderen Endpunkten gab es keine Evidenz für einen Unterschied zwischen den beiden Ansätzen.

Die laparoskopische Hysterektomie führte ebenfalls zu einer schnelleren Rückkehr zu normalen Aktivitäten als die abdominale Hysterektomie. Jedoch bestand bei der laparoskopischen Hysterektomie ein höheres Risiko, die Blase oder den Harnleiter zu beschädigen. Es gab keine Evidenz für einen Unterschied zwischen der laparoskopischen und der vaginalen Hysterektomie oder zwischen der laparoskopischen und der robotergestützten Hysterektomie für unsere Endpunkte.

Wir schließen daraus, dass eine vaginale Hysterektomie durchgeführt werden sollte, wann immer dies möglich ist. Falls eine vaginale Hysterektomie nicht möglich ist, haben sowohl der laparoskopische als auch der abdominale Ansatz ihre Vor- und Nachteile, die in die Entscheidungsfindung mit einbezogen werden sollten.

Die Evidenz ist auf dem Stand vom August 2014.

Qualität der Evidenz

Die Evidenz war für die meisten Vergleiche von niedriger bis moderater Qualität. Die wichtigsten Einschränkungen waren eine unzureichende Dokumentation der Studienmethoden und weite Konfidenzintervalle um die Effektschätzer.

Übersetzung: 

S. Schmidt-Wussow, freigegeben durch Cochrane Schweiz.

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