Medizinische Behandlung bei frühzeitigem fetalem Tod (Tod des ungeborenen Kindes, innerhalb von weniger als 24 Schwangerschaftswochen)

Worum geht es?

Eine Fehlgeburt ist der spontane Tod und/oder die Ausstoßung eines Embryos oder Fetus aus der Gebärmutter, bevor er überlebensfähig ist. Dieser natürliche Tod eines Embryos oder Fetus (ja nach Schwangerschaftsdauer als „nicht lebensfähige Schwangerschaft“ oder „intrauteriner Fruchttod“ bezeichnet) kann mit einer Ultraschalluntersuchung festgestellt werden, bevor Symptome wie Blutverlust und Unterleibsschmerzen auftreten. Manchmal hat sich der Embryo nicht einmal entwickelt („leere Fruchthöhle“). In der Vergangenheit bestand die Behandlung bei einem verstorbenen Fötus üblicherweise in einer operativen Dilatation und Kürettage (Erweiterung des Muttermundes mit anschließender Ausschabung). Inzwischen sind jedoch Medikamente entwickelt worden, die die Notwendigkeit für einen operativen Eingriff ersetzen und die Ausstoßung möglicherweise fördern. Misoprostol und Gemeprost sind synthetische Prostaglandin-E1-Analoga, die die Ausstoßung des Embryos/Fetus aus der Gebärmutter anregen können. Mifepriston blockiert die Wirkung von Progesteron, einem schwangerschaftserhaltenden Hormon. Diese und ähnliche Medikamente begünstigen möglicherweise bei Frauen mit einer nicht lebensfähigen Schwangerschaft die Ausstoßung Fetus und können vor der 24. Schwangerschaftswoche verabreicht werden.

Das Abwarten einer spontanen Ausstoßung ist ebenso möglich. Frauen, bei denen der tote Embryo/Fötus in der Gebärmutter verbleibt, können einen hohen Blutverlust oder eine Gebärmutterentzündung erleiden. Dies sind jedoch seltene Komplikationen. In Verbindung mit Misoprostol sind Magen-Darm-Beschwerden wie Übelkeit und Durchfall, Krämpfe oder Unterleibsschmerzen und Fieber berichtet worden.

Warum ist das wichtig?

Der Nachteil einer operativen Behandlung ist die Notwendigkeit einer Narkose. Es besteht zudem das Risiko, dass die Gebärmutter oder der Gebärmutterhals verletzt werden und die Gebärmutterschleimhaut vernarbt. Diese Risiken können vermieden werden, wenn eine nicht lebensfähige Schwangerschaft medikamentös behandelt wird oder die Mutter in der Lage ist, eine spontane Ausstoßung abzuwarten.

Wir wollten ermitteln, ob eine medikamentöse Behandlung vergleichbar gut oder besser ist als ein operativer Eingriff oder das Abwarten der Ausstoßung. Darüber hinaus verglichen wir unterschiedliche Dosierungen und Verabreichungsformen, mit dem Ziel zu ermitteln, welche Vorgehensweise am häufigsten eine vollständige Fehlgeburt mit den geringsten Nebenwirkungen herbeiführt.

Welche Evidenz fanden wir?

In diesen aktualisierten Review wurden 43 randomisierte klinische Studien mit 4.966 Frauen mit nicht lebensfähigen Schwangerschaften nach weniger als 24 Schwangerschaftswochen eingeschlossen. Die untersuchten Interventionen waren vaginal (in die Scheide), sublingual (unter die Zunge), oral oder bukkal (in die Wangentaschen) verabreichtes Misoprostol und vaginal verabreichtes Gemeprost. Diese Interventionen wurden mit einer operativen Behandlung, Abwarten und der Verabreichung eines Placebo verglichen, oder es wurden verschiedene Arten von medizinischen Interventionen miteinander verglichen. Vierzehn Vergleiche wurden nur in jeweils einer Studie durchgeführt. Die Studien unterschieden sich bezüglich des Risikos für Bias. Die Evidenz war bei den meisten Vergleichen von sehr niedriger bis niedriger Qualität.

Vaginal verabreichtes Misoprostol beschleunigt im Vergleich zu Placebo möglicherweise die Fehlgeburt, jedoch unterschieden sich die beiden Interventionen nur geringfügig in der Häufigkeit des Auftretens von Übelkeit, Durchfall oder der Zufriedenheit der Frauen mit der Verträglichkeit des Mittels. Es ist unklar, ob vaginal verabreichtes Misoprostol im Vergleich zu einem Placebo den Blutverlust und die Schmerzen verringert, da die Evidenz für diese Ergebnisse von sehr niedriger Qualität war.

Vaginal verabreichtes Misoprostol war weniger wirksam für das Erreichen einer vollständige Fehlgeburt als eine operative Behandlung und ist möglicherweise mit mehr Übelkeit und Durchfall verbunden. Vaginal verabreichtes Misoprostol unterschied sich nur geringfügig von der operativen Behandlung im Hinblick auf Infektionen im Beckenraum, Blutverlust, Schmerzen oder darauf, wie zufrieden die Frauen mit der Methode und ihrer Verträglichkeit waren.

In den Studien unterschieden sich die vaginale und sublinguale Verabreichung von Misoprostol nur geringfügig. Ebenso gab es zwischen der oralen und vaginalen Verabreichung nur geringfügige Unterschiede. Einzelne Studien bewerteten Mifepriston als wirksamer als ein Placebo und vaginal verabreichtes Misoprostol als wirksamer als Abwarten. Die Qualität der Evidenz wurde jedoch als sehr niedrig eingestuft, sodass wir von diesen Ergebnissen nicht überzeugt sind. Mifepriston schien keinen zusätzlichen Nutzen zu liefern, wenn es mit Misoprostol verabreicht wurde.

Was bedeutet dies?

Die Verwendung von Misoprostol als Alternative zu einem operativen Eingriff senkt möglicherweise die Notwendigkeit eines operativen Eingriffs bei Frauen mit frühzeitiger Fehlgeburt. Die Verwendung von Misoprostol kann zu Nebenwirkungen wie Übelkeit und Durchfall führen. Die Risiken eines schwerwiegenden Blutverlusts oder einer Infektion im Beckenraum waren aber im Vergleich zu einem operativen Eingriff oder einem Abwarten nicht höher. Weitere Forschung ist erforderlich zur Dosierung der Medikamente, zu Verabreichungsformen und zu möglichen unerwünschten Ereignissen einschließlich der zukünftigen Fruchtbarkeit, sowie zu den Sichtweise der Frauen zur medikamentösen Behandlung, zu operativen Eingriffen und zum Abwarten einer spontanen Fehlgeburt.

Übersetzung: 

Z. Schneider und C. Loytved, freigegeben durch Cochrane Deutschland

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