เรื่องนี้มีประเด็นอย่างไร
การแท้ง คือการเสียชีวิตโดยธรรมชาติ และ/หรือการขับไล่ตัวอ่อนหรือทารกในครรภ์ออกจากมดลูกก่อนที่จะสามารถมีชีวิตอยู่ได้ด้วยตัวเอง การเสียชีวิตตามธรรมชาติของตัวอ่อนหรือทารกในครรภ์ ('การตั้งครรภ์ที่ไม่สามารถตั้งครรภ์ต่อได้' หรือ 'การเสียชีวิตของทารกในครรภ์' ขึ้นอยู่กับระยะเวลาของการตั้งครรภ์) สามารถวินิจฉัยได้ด้วยการอัลตราซาวนด์ก่อนที่จะมีอาการ เช่น การสูญเสียเลือด และมีอาการปวดท้องเกิดขึ้น บางครั้งตัวอ่อนอาจไม่พัฒนาด้วยซ้ำ ('ถุงการตั้งครรภ์ที่ว่างเปล่า') ในอดีตการรักษาภาวะการตั้งครรภ์ที่ไม่สมบูรณ์ คือไม่มีตัวอ่อน / ทารกในครรภ์ มักเป็นการรักษาตามวิธีทางศัลยกรรม คือ การขยายมดลูกและขูดมดลูก (D&C) แต่ปัจจุบันได้มีการพัฒนายาเพื่อทดแทนความจำเป็นในการผ่าตัด ซึ่งอาจเป็นประโยชน์ในการทำให้เกิดการแท้งได้ ไมโซพรอสทอลและเจมพรอสต์ เป็นสารสังเคราะห์พรอสตาแกลนดินอี (synthetic prostaglandin E analogues) ที่สามารถกระตุ้นการขับตัวอ่อน/ทารกในครรภ์ออกจากมดลูก Mifepristone ขัดขวางการทำงานของฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนซึ่งเป็นฮอร์โมนที่สนับสนุนการตั้งครรภ์ ยาเหล่านี้และยาที่คล้ายคลึงกัน อาจมีประโยชน์ในการทำให้เกิดการแท้งในสตรีที่ตั้งครรภ์ที่ทารกไม่มีชีวิตและสามารถใช้ได้ก่อนอายุครรภ์ 24 สัปดาห์
นอกจากนี้การรอ อาจจะทำให้เกิดการแท้งออกมาเองก็ได้ สตรีที่ไม่มีการแท้งของตัวอ่อน/ทารกในครรภ์ที่ตายแล้วอาจสูญเสียเลือดอย่างรุนแรงหรือเกิดการติดเชื้อในครรภ์ สิ่งเหล่านี้เป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบได้น้อย มีรายงานผลข้างเคียงของระบบทางเดินอาหาร เช่น คลื่นไส้และท้องร่วง ตะคริวหรือปวดท้อง และมีไข้ จากไมโซพรอสทอล
ทำไมเรื่องนี้จึงมีความสำคัญ
การรักษาโดยวิธีทางศัลยกรรม มีข้อเสียคือ ต้องดมยาสลบ มีความเสี่ยงที่จะเกิดความเสียหายต่อมดลูกหรือปากมดลูกและอาจเกิดการพัฒนาของเนื้อเยื่อเส้นใยที่เยื่อบุด้านในของมดลูก สิ่งเหล่านี้สามารถหลีกเลี่ยงได้หากการตั้งครรภ์ที่ไม่เป็นไปได้นั้นได้รับการรักษาด้วยยา หรือหากรอจนเกิดการแท้งเองได้
เราตั้งเป้าที่จะพิจารณาว่าการรักษาด้วยยานั้นดีเท่ากับหรือดีกว่าการรักษาด้วยวิธีการทางศัลยกรรมหรือการรอ (รอให้การแท้งเกิดขึ้นเอง) นอกจากนี้เราได้เปรียบเทียบปริมาณและการบริหารยา ที่แตกต่างกัน เพื่อตรวจสอบว่าระบบใดที่ทำให้เกิดการแท้งโดยสมบูรณ์และมีผลข้างเคียงน้อยที่สุด
เราพบหลักฐานอะไร
สำหรับการปรับปรุงการทบทวนวรรณกรรมนี้ได้รวมการทดลองทางคลินิกแบบสุ่ม 43 รายการ ที่เกี่ยวข้องกับสตรี 4966 คน ที่มีการตั้งครรภ์ที่ไม่สามารถตั้งครรภ์ต่อได้ เมื่ออายุครรภ์น้อยกว่า 24 สัปดาห์ วิธีการรักษาหลักที่ตรวจสอบ ได้แก่ ไมโซพรอสทอล (misoprostol) เหน็บทางช่องคลอด อมหรือกินทางปาก ไมเฟพริสโตน (mifepristone) และเจมโฟรส (gemeprost) เหน็บช่องคลอด สิ่งเหล่านี้ถูกเปรียบเทียบกับการจัดการโดยการผ่าตัด, การรอให้แท้งออกมาเอง, ยาหลอก หรือวิธีการให้ยาประเภทต่างๆเปรียบเทียบกัน การเปรียบเทียบ 14 แบบ มีการทดลองเพียง 1 ฉบับ การศึกษามีคุณภาพแตกต่างกันไป คุณภาพของหลักฐานอยู่ในระดับต่ำมากหรือต่ำสำหรับการเปรียบเทียบส่วนใหญ่
ไมโซพรอสทอลเหน็บช่องคลอดอาจเร่งการแท้ง เมื่อเปรียบเทียบกับ ยาหลอก แต่มีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยสำหรับอัตราการคลื่นไส้ ท้องเสีย หรือความพอใจกับวิธีการรักษาของสตรีตั้งครรภ์หรือไม่ ไม่แน่ใจว่า ไมโซพรอสทอลเหน็บช่องคลอด เมื่อเทียบกับยาหลอก ช่วยลดการสูญเสียเลือด หรือความเจ็บปวดได้หรือไม่เนื่องจากคุณภาพของหลักฐานสำหรับผลลัพธ์เหล่านี้ต่ำมาก
ไมโซพรอสทอลเหน็บช่องคลอด มีประสิทธิภาพน้อยกว่าในการทำให้เกิดการแท้งโดยสมบูรณ์ เมื่อเทียบกับวิธีการทางศัลยกรรม และอาจเกี่ยวข้องกับอาการคลื่นไส้และท้องร่วง ไมโซพรอสทอลเหน็บช่องคลอดสร้างความแตกต่างเพียงเล็กน้อยในเรื่องการทำให้เกิดการติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน, การสูญเสียเลือด, ความเจ็บปวด หรือความพึงพอใจ/การยอมรับวิธีการที่ใช้ของสตรี เมื่อเปรียบเทียบกับการวิธีการทางศัลยกรรม
มีความแตกต่างกันเล็กน้อยระหว่างวิธีการให้ไมโซพรอสทอลที่แตกต่างกัน เมื่อการทดลองเปรียบเทียบการเหน็บช่องคลอดกับการวางไว้ใต้ลิ้น หรือระหว่างไมโซพรอสทอลแบบรับประทานและการเหน็บช่องคลอด การศึกษาเดี่ยว พบว่าไมเฟพริสโตน มีประสิทธิผลมากกว่ายาหลอกและไมโซพรอสทอลเหน็บช่องคลอด และจะมีประสิทธิผลมากกว่าการรอเพื่อให้เกิดการแท้งออกมาเอง อย่างไรก็ตามคุณภาพของหลักฐานนี้พบว่าต่ำมาก ดังนั้นเราจึงไม่มั่นใจในการค้นพบนี้ ไมเฟพริสโตน ไม่ได้ให้ประโยชน์เพิ่มเติมใดๆ เมื่อเติมลงในไมโซพรอสทอล
สิ่งนี้หมายความว่าอะไร
การใช้ไมโซพรอสทอล เป็นทางเลือกหนึ่งนอกเหนือจากการรักษาด้วยวิธีการทางศัลยกรรม และอาจลดความจำเป็นในการผ่าตัดสำหรับสตรีที่ทารกในครรภ์เสียชีวิตในระยะเริ่มแรก การใช้ไมโซพรอสทอลอาจมีผลข้างเคียงบางอย่าง เช่น คลื่นไส้และท้องร่วง แต่ความเสี่ยงของการสูญเสียเลือดอย่างรุนแรงหรือการติดเชื้อในอุ้งเชิงกรานไม่ได้สูงกว่าเมื่อเทียบกับการรักษาด้วยวิธีการทางศัลยกรรมหรือการรอให้เกิดการแท้งออกมาเอง จำเป็นต้องมีการวิจัยเพิ่มเติมเกี่ยวกับปริมาณยา การบริหารยาและผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้น รวมถึงภาวะเจริญพันธุ์ในอนาคตและมุมมองของสตรีเกี่ยวกับการรักษาด้วยยา การรักษาด้วยวิธีทางศัลยกรรมและการรอให้การแท้งเกิดขึ้นเอง
หลักฐานที่มีอยู่จากการทดลองแบบสุ่ม แสดงให้เห็นว่าการรักษาด้วยยาไมโซพรอสทอลเหน็บช่องคลอดอาจเป็นทางเลือกที่ยอมรับได้ นอกเหนือจากวิธีการทางศัลยกรรม คือ การดูดเอาชิ้นส่วนทารกที่แท้งออกมา หรือการรอเพื่อให้เกิดการแท้งเอง โดยทั่วไปผลข้างเคียงของการรักษาด้วยยามีเล็กน้อย ซึ่งประกอบด้วย อาการคลื่นไส้และท้องร่วงเป็นส่วนใหญ่ ไม่มีความแตกต่างที่สำคัญในประสิทธิผลระหว่างแนวทางการบริหารยาที่แตกต่างกัน ความพึงพอใจในการรักษาได้รับการกล่าวถึงในการศึกษาเพียงไม่กี่ชิ้น ซึ่งสตรีส่วนใหญ่พอใจกับวิธีการรักษาที่ได้รับ เนื่องจากคุณภาพของหลักฐานอยู่ในระดับต่ำหรือต่ำมากสำหรับการเปรียบเทียบหลายครั้ง ส่วนใหญ่เป็นเพราะมีการทดลองเพียง 1 หรือ 2 รายการ (การทดลองขนาดเล็ก ๆ) จำเป็นต้องมีการวิจัยเพิ่มเติมเพื่อประเมินประสิทธิผล ความปลอดภัย และผลข้างเคียงการบริหารยาที่เหมาะสม และปริมาณยที่ใช้ในการรักษาด้วยยาที่แตกต่างกันสำหรับการเสียชีวิตของทารกในครรภ์ในระยะเริ่มแรก
การแท้งที่เกิดในการตั้งครรภ์ส่วนใหญเกิดจากไม่เกิดเป็นตัวอ่อนหรือผิดปกติที่ขั้นตอนการพัฒนาของทารกในครรภ์มักจะเกิดขึ้น (มักเป็นสัปดาห์) ก่อนที่จะเกิดการแท้ง การตรวจอัลตร้าซาวด์สามารถค้นพบความผิดปกติในระยะนี้ได้โดยแสดงให้เห็นถึงการตั้งครรภ์ที่ไม่มีตัวอ่อนหรือทารกในครรภ์เสียชีวิต การรักษาดั้งเดิมคือ การรักษาตามวิธีทางศัลยกรรม แต่การรักษาโดยการให้ยาอาจมีประสิทธิภาพ ปลอดภัย และเป็นที่ยอมรับเนื่องจากทำให้เกิดการแท้งเอง นี่คือการปรับปรุงการทบทวนวรรณกรรมที่เผยแพร่ครั้งแรกในปี 2006
เพื่อประเมินจากการทดลองทางคลินิกเกี่ยวกับประสิทธิผลและความปลอดภัยของการให้ยาที่แตกต่างกันสำหรับการยุติการตั้งครรภ์ที่ทารกไม่มีชีวิต
สำหรับการปรับปรุงการทบทวนวรรณกรรมนี้เราสืบค้นจาก Cochrane Pregnancy and Childbirth's Trials Register, ClinicalTrials.gov, WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (24 ตุลาคม 2018) และรายการอ้างอิงของการศึกษาที่ดึงมา
การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบการรักษาด้วยยากับการรักษาอื่น (เช่น ใช้เครื่องมือเพื่อดูดเอาทารกที่เสียชีวิตออกมา) หรือยาหลอกหรือไม่มีการรักษาสำหรับการตั้งครรภ์ที่ล้มเหลวในระยะเริ่ม การศึกษาประเภท Quasi-random studies จะถูกตัดออก การศึกษาประเภท cluster-randomised trials มีสิทธิ์ได้รับการรวมไว้เช่นเดียวกับการศึกษาที่รายงานเฉพาะบทคัดย่อหากมีข้อมูลเพียงพอที่จะประเมินคุณสมบัติ
ผู้วิจัย 2 คน ประเมินการศึกษาเพื่อนำเข้า ตรวจสอบการมีอคติ ดึงข้อมูล และตรวจสอบความถูกต้องของข้อมูลที่รวบรวมได้อย่างเป็นอิสระต่อกัน เราได้ประเมินคุณภาพของหลักฐานที่ได้โดยวิธีการของ GRADE
รวมการศึกษา 43 รายการ (สตรี 4966 คน) วิธีการรักษาหลักที่ตรวจสอบ ได้แก่ ไมโซพรอสทอล (misoprostol) เหน็บทางช่องคลอด อมหรือกินทางปาก ไมเฟพริสโตน (mifepristone) และเจมโฟรส (gemeprost) เหน็บช่องคลอด สิ่งเหล่านี้ถูกเปรียบเทียบกับการจัดการโดยการผ่าตัด, การรอให้แท้งออกมาเอง, ยาหลอก หรือวิธีการให้ยาประเภทต่างๆเปรียบเทียบกัน การทบทวนนี้ประกอบด้วยวิธีการให้ยาที่แตกต่างกันมากมายซึ่งได้รับการวิเคราะห์จากการเปรียบเทียบที่แตกต่างกัน 23 แบบ การเปรียบเทียบจำนวนมากประกอบด้วยการศึกษาเดียว เราจำกัดการให้คะแนนคุณภาพของหลักฐานไว้ที่การเปรียบเทียบหลัก 2 ประการ ได้แก่ ไมโซพรอสทอลเหน็บช่องคลอดเทียบกับยาหลอก และไมโซพรอสทอลเหน็บช่องคลอดเทียบกับการใช้เครื่องมือดูดเอาทารกที่เสียชีวอติในครรภ์ออกมา ความเสี่ยงของการมีอคติแตกต่างกันอย่างมากในการทดลองที่รวมเข้ามา คุณภาพของหลักฐานแตกต่างกันไประหว่างการเปรียบเทียบที่แตกต่างกัน แต่ส่วนใหญ่พบว่ามีคุณภาพต่ำมากหรือต่ำ
ไมโซพรอสทอลเหน็บช่องคลอดเทียบกับยาหลอก
ไมโซพรอสเหน็บช่องคลอดอาจเร่งการแท้งเมื่อเปรียบเทียบกับยาหลอก เช่น การแท้งบุตรโดยสมบูรณ์ (5 การศึกษา, สตรี 305 คน, risk ratio (RR) 4.23, 95% CI 3.01 ถึง 5.94; หลักฐานคุณภาพต่ำ) ไม่มีรายงานการศึกษาที่เกี่ยวกับอัตราการติดเชื้อในอุ้งเชิงกรานสำหรับการเปรียบเทียบนี้ ไมโซพรอสทอลเหน็บช่องคลอดทำให้อัตราการคลื่นไส้แตกต่างกันเล็กน้อย (2 การศึกษา, สตรี 88 คน, RR 1.38, 95% CI 0.43 ถึง 4.40; หลักฐานคุณภาพต่ำ) ท้องร่วง (2 การศึกษา, สตรี 88 คน, RR 2.21, 95% CI 0.35 ถึง 14.06; หลักฐานคุณภาพต่ำ) หรือ สตรีพอใจกับวิธีการนี้หรือไม่ (1 การศึกษา, สตรี 32 คน, RR 1.17, 95% CI 0.83 ถึง 1.64; หลักฐานคุณภาพต่ำ) ไม่แน่ใจว่าไมโซพรอสทอลเหน็บช่องคลอดช่วยลดการเสียเลือด (ความแตกต่างของฮีโมโกลบิน > 10 กรัม / ลิตร) (1 การศึกษา, สตรี 50 คน, RR 1.25, 95% CI 0.38 ถึง 4.12; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก) หรือความเจ็บปวด (การใช้ยากลุ่ม opioid) (1 การศึกษา, สตรี 84 คน, RR 5.00, 95% CI 0.25 ถึง 101.11; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก) เนื่องจากคุณภาพของหลักฐานสำหรับผลลัพธ์เหล่านี้พบว่าต่ำมาก
ไมโซพรอสทอลเหน็บช่องคลอดเทียบกับการวิธีการดูดเพื่อทำให้เกิดการแท้ง
ไมโซพรอสทอลเหน็บช่องคลอดอาจมีประสิทธิภาพน้อยกว่าในการทำให้เกิดการแท้งโดยสมบูรณ์ เมื่อเทียบกับการดูดเพื่อทำให้เกิดการแท้ง (6 การศึกษา, สตรี 943 คน, average RR 0.40, 95% CI 0.32 ถึง 0.50; ค่าความแตกต่าง: Tau² = 0.03, I² = 46%; หลักฐานคุณภาพต่ำ) และอาจเกี่ยวข้องกับอาการคลื่นไส้มากขึ้น (1 การศึกษา, สตรี 154 คน, RR 21.85, 95% CI 1.31 ถึง 364.37; หลักฐานคุณภาพต่ำ) และอาการท้องร่วง (1 การศึกษา, ผู้หญิง 154 คน, RR 40.85, 95% CI 2.52 ถึง 662.57; หลักฐานคุณภาพต่ำ) อาจมีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยระหว่างไมโซพรอสทอลเหน็บช่องคลอดและการดูดเอาชิ้นส่วนของทารกที่เสียชีวิตในครรภ์ออกมา สำหรับการติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน (1 การศึกษา, สตรี 618 คน, RR 0.73, 95% CI 0.39 ถึง 1.37; หลักฐานคุณภาพต่ำ), การเสียเลือด (ค่าเม็ดเลือดหลังการรักษา (%) 1 การศึกษา, สตรี 50 คน, mean difference (MD) 1.40% 95% CI -3.51 ถึง 0.71; หลักฐานคุณภาพต่ำ), การบรรเทาอาการปวด (1 การศึกษา, สตรี 154 คน, RR 1.42, 95% CI 0.82 ถึง 2.46; หลักฐานคุณภาพต่ำ) หรือความพึงพอใจ/การยอมรับวิธีการรักษาของสตรี (1 การศึกษา, สตรี 45 คน, RR 0.67, 95% CI 0.40 ถึง 1.11; หลักฐานคุณภาพต่ำ)
การเปรียบเทียบอื่นๆ
จากการค้นพบจากการศึกษาเพียงครั้งเดียว ไมโซพรอสทอลเหน็บช่องคลอดมีประสิทธิภาพในการทำให้เกิดการแท้งบุตรได้อย่างสมบูรณ์มากกว่าการรอเพื่อให้เกิดการแท้งออกมาเอง (สตรี 614 คน, RR 1.25, 95% CI 1.09 ถึง 1.45) มีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยระหว่างไมโซพรอสทอลเหน็บช่องคลอดและไมโซพรอสทอลอมใต้ลิ้น (5 การศึกษา, ผู้หญิง 513 คน, average RR 0.84, 95% CI 0.61 ถึง 1.16; ความแตกต่าง: Tau² = 0.10, I² = 871%; หรือระหว่างไมโซพรอสทอลแบบรับประทานและเหน็บคลอดในแง่ของการทำให้เกิดการแท้งโดยสมบูรณ์ที่น้อยกว่า 13 สัปดาห์ (4 การศึกษา, สตรี 418 คน), average RR 0.68, 95% CI 0.45 ถึง 1.03; ความแตกต่าง: Tau² = 0.13, I² = 90%) อย่างไรก็ตามมีอาการปวดท้องน้อยมากกว่าในกรณีของไมโซพรอสทอลเหน็บช่องคลอด เมื่อเปรียบเทียบกับ การอมใต้ลิ้น (3 การศึกษา, ผู้หญิง 392 คน, RR 0.58, 95% CI 0.46 ถึง 0.74) การศึกษาเดียว (สตรี 46 คน) พบว่า ไมเฟพริสโตน มีประสิทธิผลมากกว่ายาหลอก: การแท้งเสร็จสิ้นในวันที่ 5 หลังการรักษา (สตรี 46 คน, RR 9.50, 95% CI 2.49 ถึง 36.19) อย่างไรก็ตาม คุณภาพของหลักฐานนี้ต่ำมาก: มีความเสี่ยงอย่างมากที่จะเกิดอคติโดยมีสัญญาณของข้อมูลที่ไม่สมบูรณ์และ intention-to-treat analysis ที่ไม่เหมาะสม ในการศึกษาที่รวบรวมเข้ามา และความไม่แม่นยำอย่างรุนแรงพร้อมช่วงความเชื่อมั่นที่กว้าง ไมเฟพริสโตน ไม่สามารถเร่งการแท้งได้อีกต่อไปเมื่อเพิ่มลงในสูตรยาไมโซพรอสทอล (3 การศึกษา, สตรี 447 คน, RR 1.18 ,95% CI 0.95 ถึง 1.47)
แปลโดย พญ.วิลาสินี หน่อแก้ว