預防呼吸器相關肺炎之重症患者口腔衛生照護

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文獻問題

評估口腔衛生照護對於在醫院加護病房中接受機械通氣治療(不包括使用抗生素)的重症患者,感染呼吸器相關肺炎(VAP)發生率之效應。目標是將所有能夠取得的合適研究做一個總結,以促進對於那些脆弱患者的實證照護準備。

試驗被彙整為4個主要的比較。

1. Chlorhexidine殺菌漱口水或凝膠與安慰劑(不包含有效成分chlorhexidine之治療)或一般照護(包括或不包括刷牙)之比較。
2. 刷牙與不刷牙之比較(包含或不包含chlorhexidine)。
3. 電動刷牙與手動刷牙之比較。
4. 口腔照護與其他方案之比較。

背景

重症患者在加護病房治療期間,可能意識不清楚或被施予鎮靜劑,通常需要靠機器來幫助他們呼吸(呼吸器)。使用這些機器超過48小時可能導致感染VAP。VAP對這些已經罹患重症的患者來說,是一種潛在的嚴重併發症。

保持牙齒與口腔清潔、預防牙齒上的菌斑或口腔中分泌物的累積,可能幫助降低感染VAP的風險。使用漱口水、凝膠、牙刷或結合全部,再搭配將分泌物抽出的口腔衛生照護,可能降低這些患者感染VAP的風險。

研究特性與搜尋日期

此現有研究的文獻是由Cochrane Oral Health Group完成,且最新的證據為至2013年1月14日前。

收錄35篇各別的研究,但只有少部分(14%)研究的執行與敘述是良好的。

所有的研究皆在醫院的加護病房進行,共有5,374位隨機分派的受試者接受治療。受試者皆為重症患者且需要護理人員協助他們的口腔衛生照護。在3個收錄的研究中,受試者皆為兒童,其餘的研究則只有成人參與。受試者皆曾以醫療、手術或外傷患者身分住院,有13個研究對於受試者究竟屬於上述三種身分中的哪一種不是很明確。

主要結論

有效的口腔衛生照護對於在加護病房中使用呼吸器的患者是重要的。我們發現證據顯示,不論chlorhexidine漱口水或凝膠對於成人感染VAP的機率皆能降低40%。故舉例來說,使用包含chlorhexidine的口腔衛生照護對於在加護病房使用呼吸器的人,每15人中就有1位能預防感染VAP。然而,我們沒有發現chlorhexidine對於在ICU中死亡的人數、機械通氣的使用天數或是ICU的住院天數造成差異的證據。

在3個針對兒童(出生至15歲)的研究中,使用chlorhexidine漱口水或凝膠相較於安慰劑,沒有證據顯示對於兒童感染VAP有差異。

4個研究中,刷牙(包含或不包含chlorhexidine)與不含刷牙的口腔照護(包含或不包含chlorhexidine),對於感染VAP的風險沒有證據顯示差異。2個研究顯示povidone iodine殺菌漱口水能降低感染VAP的部分證據。

沒有足夠的研究資訊提供關於其他口腔照護漱口水,例如清水、生理食鹽水或triclosan效應的證據。

收錄的研究中只有2個記錄了一些干預的不良效應(輕微的口腔刺激(1個研究)及不好的口感(chlorhexidine與安慰劑皆是)),4個研究沒有不良效應的記錄,其餘的研究中則沒有提及不良效應。

證據品質

提出的證據品質為中等,只有14%的研究執行與敘述為良好。

作者結論: 

有效的OHC對於在加護病房中使用呼吸器的患者非常重要。任一包含chlorhexidine漱口水或凝膠的OHC與降低40%的成人重症患者感染呼吸器相關肺炎的機率有關。然而,沒有證據顯示在死亡率、機械通器使用期或ICU住院期上有差異。沒有證據顯示同時包含CHX與刷牙的OHC與只包含CHX的OHC有差異,且某薄弱的證據指出,povidone iodine漱口水在降低感染VAP上較生理食鹽水有效。 沒有足夠的證據判定電動刷牙或其他口腔照護方案,在降低感染VAP上是否有效。

閱讀完整摘要
背景: 

呼吸器相關肺炎(VAP),指因患者接受機械通氣治療48小時以上而併發的肺炎。對於這些重症患者來說,VAP是一種潛在的嚴重併發症。擇一或合併使用漱口水、凝膠、牙刷,搭配抽出分泌物的口腔衛生照護(OHC),也許能降低這些患者感染VAP的風險。

目標: 

評估OHC對於在醫院加護病房(ICUs)中接受機械通氣治療的重症患者VAP發生率之效應。

搜尋策略: 

我們搜尋了Cochrane Oral Health Group's Trials Register (至2013年1月14日)、CENTRAL (The Cochrane Library 2012年, Issue 12)、MEDLINE (OVID) (1946年至2013年1月14日)、EMBASE (OVID) (1980年至2013年1月14日)、LILACS (BIREME) (1982年至2013年1月14日)、CINAHL (EBSCO) (1980年至2013年1月14日)、Chinese Biomedical Literature Database (1978年至2013年1月14日)、China National Knowledge Infrastructure (1994年至2013年1月14日)、Wan Fang Database (1984年1月至2013年1月14日)、OpenGrey以及ClinicalTrials.gov (至2013年1月14日)等資料庫。沒有語言或發表日期的限制。

選擇標準: 

我們收錄評估OHC(漱口水、棉花棒、牙刷或結合全部)對於接受機械通氣治療的重症患者之效應的隨機對照試驗。

資料收集與分析: 

兩位作者獨立地評估所有的搜尋結果、摘錄資料並承擔偏誤風險。為了獲得額外的資訊,我們連絡了研究的作者們。有4個以上研究的試驗使用隨機效應模式,干預與結果相似的試驗被彙整在一起,記錄二分結果的勝算比(OR)及連續結果的平均差(MD)。

主要結果: 

收錄了35個RCTs(包括5,374位受試者)。有5個試驗(14%)被評估為低偏誤風險,17個研究(49%)為高偏誤風險,13個研究(37%)則被評為至少在一個範疇中,偏誤風險不明。主要有4種比較:chlorhexidine (CHX漱口水或凝膠)相較於安慰劑/一般照護、刷牙相較於不刷牙、電動刷牙相較於手動刷牙以及口腔照護方式之比較。

17個RCTs中(包括2,402為受試者;2個試驗為高偏誤風險、11個為偏誤風險不明以及4個為低偏誤風險)的中等品質證據顯示,相較於安慰劑或一般照護,以CHX漱口水或凝膠做為OHC的一部分與降低感染VAP有關(OR 0.60, 95% 信賴區間(CI) 0.47至0.77, P < 0.001, I2= 21%)。 這與益一需治數15 (95% CI 10至34)相同,指出加護病房中,每15位使用呼吸器且接受包含chlorhexidine的OHC患者中,有1位能預防感染VAP。CHX與安慰劑/一般照護在死亡率(OR 1.10, 95% CI 0.87至1.38, P = 0.44, I2= 2%, 15個RCTs, 中等品質證據)、機械通器使用期(MD 0.09, 95% CI -0.84至1.01天, P = 0.85, I2= 24%, 6個RCTs, 中等品質證據)或ICU住院期(MD 0.21, 95% CI -1.48至1.89天, P = 0.81, I2= 9%, 6個RCTs, 中等品質證據)上,皆沒有證據顯示差異。沒有足夠的證據判定CHX與安慰劑/一般照護在系統性抗生素使用期、口腔健康指數、微生物培養、照護者偏好或醫療費用上有沒有差異。只有3個研究有輕微、且在CHX及對照組中發生頻率皆相近的不良效應記錄。

3個針對0至15歲兒童(342位受試者, 中等品質證據)的試驗中,包含CHX的OHC以及安慰劑,在感染VAP(OR 1.07, 95% CI 0.65至1.77, P = 0.79, I2= 0%)或死亡率(OR 0.73, 95% CI 0.41至1.30, P = 0.28, I2= 0%)上皆沒有證據顯示差異,且沒有足夠的證據能判定在呼吸器的使用期、ICU住院期、系統性抗生素的使用、菌斑指數、微生物培養或不良效應上,對兒童的影響。

根據4個RCTs(828位受試者, 低品質證據),包含刷牙(± CHX)的OHC相較於不包含刷牙(± CHX)的OHC,對於感染VAP(OR 0.69, 95% CI 0.36至1.29, P = 0.24 , I2= 64%)沒有證據顯示差異,且在死亡率(OR 0.85, 95% CI 0.62至1.16, P = 0.31, I2= 0%, 4個RCTs, 中等品質證據)上也沒有證據顯示差異。沒有足夠的證據判定刷牙對於機械通氣使用期、ICU住院期、系統性抗生素的使用、口腔健康指數、微生物的培養、不良效應、照護者偏好或醫療費用造成的結果是否有差異。

只有1個試驗對電動牙刷及手動牙刷做比較,無法提供足夠的證據來判定對本文獻任何一個結果的影響。

對於其他的口腔照護方案也做了比較。某個薄弱的證據顯示,povidone iodine漱口水在降低感染VAP上較生理食鹽水有效(OR 0.35, 95% CI 0.19至0.65, P = 0.0009, I2= 53%) (2個研究, 206位受試者, 高偏誤風險)。由於本組試驗的比較及結果的變化性,沒有足夠關於其他口腔照護方案對本文獻結果影響的證據。

翻譯紀錄: 

翻譯者:臺北醫學大學考科藍臺灣研究中心(Cochrane Taiwan)

本翻譯計畫由臺北醫學大學考科藍臺灣研究中心(Cochrane Taiwan)、台灣實證醫學學會及東亞考科藍聯盟(EACA)統籌執行
聯絡E-mail:cochranetaiwan@tmu.edu.tw

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