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免疫抑制剂治疗IgA肾病

本系统综述解决的问题是什么?
IgA肾病是一种常见的肾脏疾病,常导致肾功能下降,三分之一的患者最终可能出现肾衰竭。IgA肾病的病因尚不清楚,不过大多数患病者都有免疫系统的异常。

本系统综述做了什么?
我们于2019年9月检索了所有评价免疫抑制治疗对IgA型免疫球蛋白肾病变病人疗效的研究试验。我們使用“ GRADE”系統評量關於治療的準確性。

我们发现了什么?
我们纳入了58项研究,共涉及3933名接受免疫抑制治疗的成人和儿童。研究中的病人接受了类固醇或其他形式的治疗,以抑制其免疫系统的功能,且經由隨機分配決定病人接受的治療方式。服用类固醇激素2到4个月似乎可以减轻对肾脏的损害,并可能阻止病情发展为肾衰竭。但不确定类固醇是否会引起诸如严重感染的副作用。一项研究被提前终止,因为接受类固醇疗法的病人感染率高于接受安慰剂疗法的病人。而其他药物,例如环磷酰胺,硫唑嘌呤和霉酚酸酯,并未明确是否可以保护IgA肾病患者的肾脏功能。

结论

类固醇疗法可能可以预防IgA肾病的肾衰竭,但其疗法导致严重感染的风险尚未确定。

研究背景

IgA肾病是世界范围内最常见的肾小球肾炎。IgA肾病在发病后的10年内会导致15%至20%的患病终末期肾脏疾病(end-stage kidney disease, ESKD),在发病后20年内的30%至40%的患者会终末期肾脏病(ESKD)。本综述是对首次发表于2003年、更新于2015年的Cochrane综述的再次更新。

研究目的

本综述目的是确定免疫抑制策略治疗IgA肾病的利弊。

检索策略

我们通过与文献检索信息专员沟通,使用该系统综述相关的检索词检索了Cochrane肾脏与移植试验注册库(Cochrane Kidney and Transport Register of Studies)截至2019年11月21日的研究。研究还检索了CENTRAL,MEDLINE和EMBASE,会议文集,国际临床试验注册库(International Clinical Trials Register, ICTRP)和ClinicalTrials.gov网站。

纳入排除标准

我们纳入了成人和儿童IgA肾病治疗的随机对照试验(randomised controlled trial, RCT)和半随机对照试验,这些试验比较了免疫抑制剂与安慰剂、不治疗或其他免疫抑制剂或非免疫抑制剂。

资料收集与分析

两位作者独立评价偏倚风险并提取资料。我们使用随机效应meta分析以估计治疗的效果。在治疗效果测量方面,我们针对连续性结局计算了均值差(mean difference, MD)和95%置信区间(confidence interval, CI),对二分类结局计算了风险比(risk ratio, RR)和95%CI。我们使用Cochrane工具来评价偏倚风险,还使用GRADE来评价证据的质量。

主要结果

我们纳入58项随机对照试验,共涉及3933名受试者。六项涉及儿童的研究符合纳入标准。疾病特征(肾功能和蛋白尿水平)在不同研究中具有异质性。评价类固醇治疗的研究一般包括蛋白质排泄量为1g/天或以上的患者。纳入的研究中,许多评估方法领域的偏倚风险普遍较高或不明确。

在IgA肾病和蛋白尿>1g/天的患者中,与安慰剂或标准护理相比,一般给予2至4个月的类固醇治疗,并逐渐减少类固醇用量,可能会防止ESKD的进展(8项研究;741名受试者;RR=0.39, 95%CI [0.23, 0.65],中等质量证据)。类固醇疗法可帮助病情完全缓解(4项研究,305名受试者:RR=1.76, 95%CI [1.03, 3.01];低质量证据),防止血清肌酐(serum creatinine, SCr)加倍(7项研究,404名受试者:RR=0.43, 95%CI [0.29, 0.65];低质量证据),并可能降低尿蛋白排泄(10项研究,705名受试者:MD= -0.58 g/24 h,95% CI [-0.84, -0.33];低质量证据)。类固醇治疗对肾小球滤过率(glomerular filtration rate, GFR)、死亡、感染和恶性肿瘤的影响不确定。由于使用类固醇治疗研究类型的异质性和事件的罕见性,类固醇治疗的不良事件风险是不确定的。

细胞毒性药物(硫唑嘌呤(AZA)或环磷酰胺(CPA)单独或伴随类固醇药物对ESKD的治疗影响无法确定(7项研究,463名受试者:RR=0.63, 95%CI [0.33, 1.20],低质量证据),病情完全缓解(5项研究;381名受试者:RR=1.47, 95%CI [0.94, 2.30];极低质量证据),GFR(任何量度)和蛋白质排泄。没有血清肌酐加倍的报道。

不确定霉酚酸酯(mycophenolate mofetil, MMF)对ESKD进展,完全缓解,SCr加倍,GFR,蛋白排泄,感染和恶性肿瘤的影响。没有报告有死亡。

与安慰剂或标准护理相比,钙尿素抑制剂对病情完全缓解、SCr、GFR、蛋白排泄、感染和恶性肿瘤的影响无法确定。没有ESKD和死亡的报道。

咪唑立滨联合肾素-血管紧张素系统抑制剂一起使用,对ESKD的进展、完全缓解、GFR、蛋白排泄、感染和恶性肿瘤的影响不确定。没有报告有死亡和SCr。

来氟米特与口服泼尼松相比,口服泼尼松的疗程逐渐缩短,对ESKD,完全缓解,SCr加倍,GFR,蛋白质排泄和感染的影响尚不确定。未报道死亡和恶性肿瘤。

其他免疫抑制方案(包括类固醇加非免疫抑制剂或mTOR抑制剂)的影响尚无定论,主要是由于来自个体据不足或证据质量极低。治疗对死亡、恶性肿瘤、GFR至少降低25%和不良事件的影响的尚不明确。我们无法进行亚组分析,无法确定特定患者特征(如种族或疾病严重程度)对治疗效果的影响。

作者结论

在中等质量证据中,皮质激素治疗可能防止成人和儿童IgA肾病和蛋白尿的GFR下降或SCr加倍。免疫抑制剂对死亡、感染和恶性肿瘤的治疗效果的证据数量很少或质量低。由于研究较少,类固醇治疗的不良反应尚不确定。现有的研究数量少、规模小、偏倚风险高,一般不能系统地确定与治疗有关的危害。由于研究数量较少,我们无法进行亚组分析来确定预后较好患者的特征。没有证据表明其他免疫抑制剂包括CPA、AZA或MMF能改善IgA肾病的临床结局。

翻译笔记

译者:张巍瀚(北京中医药大学)。审校:申晨(北京中医药大学循证医学中心)。时间:2020年12月24日。

引用文献
Natale P, Palmer SC, Ruospo M, Saglimbene VM, Craig JC, Vecchio M, Samuels JA, Molony DA, Schena FP, Strippoli GFM. Immunosuppressive agents for treating IgA nephropathy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020, Issue 3. Art. No.: CD003965. DOI: 10.1002/14651858.CD003965.pub3.