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眼睛内注射类固醇与医学观察治疗继发于视网膜中央静脉阻塞的黄斑水肿

系统综述问题

我们旨在研究眼内注射类固醇治疗继发于视网膜中央静脉阻塞(CRVO-ME)的黄斑水肿的益处和坏处。

系统综述背景

视网膜中央静脉阻塞(central retinal vein occlusion, CRVO)是常见的一种视网膜血管异常(接收视觉图像的眼睛后部)。CRVO通常表现为40岁以上人群,其一只眼睛无痛性失明,这些人群通常也患有其他健康问题,比如高血压、糖尿病、青光眼和血液疾病。黄斑水肿(macular edema, ME)是指(视网膜)黄斑(负责细节视觉,比如阅读和看到颜色)肿胀。ME是CRVO的一种并发症,这种情况也是视力丧失的主要原因。眼内注射类固醇,无论是以注射的方式还是植入装置的方式,都已被用于治疗由除CRVO以外的眼部疾病引起的ME。虽然类固醇可以改善视力,但是效果通常只持续几个月,并且会有患上青光眼、白内障和其他并发症的风险。

研究特征

本系统综述作者检索了截至2014年11月13日的医学文献,纳入了两项随机对照试验(GENEVA和SCORE),两项试验评价了类固醇在患有CRVO-ME的708名受试者中的效果。两项试验均纳入了在年龄、性别和合并症方面具有相似基线特征的受试者。GENEVA试验在全球24个国家进行,SCORE试验在美国进行。两项试验都比较了两种不同剂量的类固醇,但是两项试验的研究人员使用了不同的类固醇药物和不同的给药方法(植入与注射)。两项试验都获得了药物制造商的全部或部分赞助。

主要研究结果

两项试验均未提供足够的证据来确定类固醇是否能在六个月的治疗后改善视力。由于证据有限,我们无法可靠地确定类固醇植入是否能够改善CRVO-ME患者的视力。尽管SCORE试验表明,与医学观察组相比,类固醇注射组中有更多受试者的眼睛视力有所改善,但接受类固醇治疗的受试者和未接受类固醇治疗的受试者平均在8个月时都失去了视力。据GENEVA研究人员的报告,接受类固醇治疗的受试者和未接受类固醇治疗的受试者在接受治疗六个月后,其视力结局没有差异;然而,GENEVA研究不仅限于仅患有CRVO-ME的受试者,还包括患有其他视网膜疾病的受试者。两项试验均表明,接受类固醇治疗的患者患高眼压的风险会有所增加——需要额外的药物来降低眼压——患白内障的风险也会增加。

证据质量

由于研究之间的临床差异、可用于评价结局的信息不完整以及缺乏可能导致研究结果偏倚的盲法,证据的总体质量为低质量。

研究背景

视网膜中央静脉阻塞(central retinal vein occlusion, CRVO)是一种常见的视网膜血管异常,与高血压、糖尿病、青光眼和多种血液疾病有关。黄斑水肿(macular edema, ME) CRVO 的一种重要的且威胁视力的并发症。玻璃体内注射类固醇(intravitreal steroids, IVS),比如曲安奈德,已被用于治疗由多种病因引起的黄斑水肿,且可能也是治疗CRVO-ME的一种选择。

研究目的

探讨玻璃体内注射类固醇治疗CRVO-ME的有效性和安全性。

检索策略

我们检索了CENTRAL(包括Cochrane眼部和视力组试验注册库(Cochrane Eyes and Vision Group Trials Register))(2014年第10期),Ovid MEDLINE、Ovid MEDLINE正在处理的和其他非索引引用( Ovid MEDLINE In-Process and Other Non-Indexed Citations)、Ovid MEDLINE Daily、Ovid OLDMEDLINE(1946年1月到2014年11月)、meta对照试验注册库(mRCT)(www.controlled-trials.com)、ClinicalTrials.gov(www.clinicaltrials.gov)和世界卫生组织(World Health Organization, WHO)国际临床试验注册平台(International Clinical Trials Registry Platform, ICTRP)(www.who.int/ictrp/search/en)。我们通过电子方式检索试验时并未设置任何日期限制或语言限制。我们最后一次检索电子数据库是在2014年11月13日。对于所有已纳入的主要研究,我们使用了科学引文索引(2014年12月3日)并手工评价了参考文献列表以确定其他可能相关的研究

纳入排除标准

我们纳入了比较任何剂量的、治疗时间至少持续六个月的玻璃体内注射类固醇和医学观察用于CRVO-ME治疗的随机对照试验(randomized controlled trials, RCT)。

资料收集与分析

两名系统综述作者独立筛选了在电子检索中确定的标题和摘要,并评价了可能符合条件的试验的文章全文。两名系统综述作者独立评价试验特征、偏倚风险并从已纳入的研究中提取数据。我们联系了已纳入试验的研究人员,以获取试验报告中未提供的所需数据。

主要结果

我们纳入了两项RCT,共涉及708名患有CRVO-ME的受试者。SCORE将玻璃体内注射曲安奈德(n=165)与医学观察(n=72)进行了比较;GENEVA将地塞米松玻璃体内植入剂(n=290)和虚假注射(n=147)进行了比较。我们观察到的特征表明,由于SCORE中的结局数据不完整以及GENEVA的选择性结局报告,试验存在高偏倚风险。类固醇组的失访率高达10%,医学观察组几乎是其两倍(17%)。GENEVA纳入了患有视网膜侧支静脉阻塞和视网膜中央静脉阻塞的受试者,但并未提供关于CRVO-ME人群的亚组数据。GENEVA对研究结果的定性评价表明,地塞米松植入剂与CRVO-ME受试者六个月后视力的改善无关。尽管SCORE研究人员报告说,与医学观察组的受试者相比,接受玻璃体内注射剂量为1mg(n=82)或者4mg(n=83)的曲安奈德的受试者,其视敏度可辨别15个甚至更多字母的可能性是医学观察组的5倍。(1mg;风险比 (risk ratio, RR):5.27; 95%置信区间 (confidence interval, CI) [1.62, 17.15]; 4mg RR=4.92; 95%CI [1.50, 16.10])通过第8个月的随访,三组受试者的平均视力均有所下降。然而,在8个月时,接受去炎松治疗的受试者在辨别字母时所丢掉的字母比医学观察组更少(1mg 平均差(mean difference, MD):8.70个字母,95%CI [1.86, 15.54]; 4mg MD:9.80个字母,95%CI [3.32, 16.28])。与单独实施医学观察相比,IVS治疗的不良事件发生率更高。在SCORE的研究中,多达20%至35%的受试者在IVS组发生了不良事件,而医学观察组中只有8%的受试者发生了不良事件。GENEVA研究人员报告称,在治疗组有63%的受试者、医学观察组有43%的受试者发生了不良事件。最常见的不良事件为眼压升高、白内障进一步发展以及视网膜新生血管的形成。由于研究限制、治疗评价的不精确性以及选择性的结局报告,我们将证据质量评为低质量。

作者结论

本系统综述的两项RCT所提供的证据不足以确定IVS对CRVO-ME患者的益处。SCORE试验中的视力改善应谨慎解释,因为医学观察组的大部分结局数据有所缺失。与实施医学观察/不实施治疗相比,IVS治疗更容易发生不良事件。

翻译笔记

译者:牛秀岚(北京中医药大学人文学院2018级英语中医药国际传播方向),审校:李智(北京中医药大学翻译硕士) 。2022年7月27日。简体中文翻译由Cochrane中国协作网成员单位,北京中医药大学循证医学中心翻译传播工作组负责,联系方式:tina000341@163.com

引用文献
Gewaily D, Muthuswamy K, Greenberg PB. Intravitreal steroids versus observation for macular edema secondary to central retinal vein occlusion. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 9. Art. No.: CD007324. DOI: 10.1002/14651858.CD007324.pub3.