我们用随机对照临床试验的证据，试图找出哪种孕激素对于预防先兆流产和复发性流产最有效、最安全且副作用更小。我们研究了活产或流产的女性人数。
研究问题是什么?
流产是前24周早期妊娠丢失的最常见原因，也是早期妊娠最常见的并发症之一。据估计，有15%至20%的妊娠会以流产而告终，25%的女性会在其一生中经历流产。如果女性经历过孕早期出血，或者有流产史，她们就有流产的风险。
为什么这个问题很重要？
孕酮是一种重要的妊娠激素，有助于维持妊娠。多种不同的孕酮类药物（称为孕激素）已被用于治疗女性妊娠早期出血。它们还用于预防有流产史的女性流产。在这些不同的女性群体中，可用孕激素预防流产的有效性、安全性和副作用存在不确定性。我们想找出哪种治疗方法（如果有的话）最有效和最安全。为了回答这个问题，我们收集并分析了所有相关的研究。
我们找到了什么证据？
我们于2020年12月检索了相关证据，共纳入了七项研究，涉及5682位女性。所有女性在医院接受治疗。这些女性被诊断为孕早期出血（称为先兆流产），或有3次或以上的流产史（称为复发性流产）。使用了四种不同的孕激素进行治疗：阴道用微粉化孕酮、口服地屈孕酮、口服微粉化孕酮和注射到肌肉中的17-α-羟孕酮。在六项研究中，将孕激素治疗与安慰剂进行了比较。
三项研究涉及4496位有先兆流产史的女性，其中一些人以前曾经历过流产。总体而言，与安慰剂相比，阴道用微粉化孕酮（高质量证据）和口服地屈孕酮（中等质量证据）对活产的女性数量几乎没有影响。我们进一步研究了有流产史、现在出现先兆流产并接受阴道用微粉化孕酮或安慰剂治疗的女性。对于有一次或多次流产史的女性，与安慰剂相比，阴道用微粉化孕酮增加了活产率（高质量证据）。对于那些没有流产史但现在出现孕早期出血的女性，活产率没有提高（高质量证据）。
我们对于反复流产女性的研究结果基于一项涉及826位女性的研究。总体而言，与安慰剂相比，阴道用微粉化孕酮对活产率几乎没有影响。与安慰剂相比，地屈孕酮对复发性流产女性影响的证据质量极低，因此其影响尚不清楚。没有数据可用于评价17-α-羟孕酮或口服微粉化孕酮对复发性流产妇女活产结局的有效性。
从现有数据来看，与阴道用微粉化孕酮相关的不良事件可能没有差异。与安慰剂相比，阴道用微粉化孕酮在出生缺陷和副作用方面没有差异。没有足够的关于安全性和出生缺陷的信息供我们分析所有其他治疗。
这些证据意味着什么？
现有的总体证据表明，对于先兆流产或复发性流产的女性，孕激素对活产率的影响可能很小或没有影响。对于正在经历孕早期出血并有一次或多次流产史的女性，阴道用微粉化孕酮可能会增加活产率，在不良事件方面可能没有差异。对于先兆流产和复发性流产的替代孕激素治疗的有效性和安全性仍然存在不确定性。
现有的总体证据表明，对于先兆流产或复发性流产的女性，孕激素对活产率的影响可能很小或没有影响。然而，对于有一次或多次流产史和孕早期出血史的女性，阴道用微粉化孕酮可能会增加活产率，在不良事件方面可能没有差异。对于先兆流产和复发性流产的替代孕激素治疗的有效性和安全性仍然存在不确定性。
流产的定义是妊娠24周前的自然妊娠丢失，是很常见的现象，约有25%的女性在其一生中经历过流产，而且15%至20%的妊娠以流产告终。孕酮在妊娠期间具有重要作用，在妊娠早期补充不同的孕激素已被用于尝试挽救女性妊娠早期出血的情况（先兆流产），并用于预防有3次或更多次流产史的女性流产（复发性流产）。
评价不同孕激素治疗先兆流产和复发性流产的相对有效性和安全性，并根据其有效性、安全性和副作用提供可用治疗的排序。
截至2020年12月15日，我们检索了以下数据库：Cochrane对照试验中心注册库（Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL）、Ovid MEDLINE(R)、ClinicalTrials.gov、世界卫生组织国际临床试验注册平台（WHO ICTRP）以及检索到的文章的参考文献列表。
我们纳入了所有评价孕激素预防流产有效性或安全性的随机对照临床试验。整群随机试验符合纳入标准。如果可以检索到足够的信息，也可以纳入仅作为摘要发表的随机试验。我们排除了半随机试验和非随机试验。
至少两名综述作者独立进行了试验筛选、偏倚风险评估、以及资料提取和准确性检查。在可能的情况下，我们进行了成对meta分析和间接比较，以确定所有可用治疗的相对效果，但由于纳入的研究数量有限，只能进行直接或间接比较。我们估计了活产的主要结局和次要结局的相对影响，包括流产（<24孕周）、早产（<37孕周）、死产、异位妊娠、先天性异常和药物不良事件。所有结局的相对影响按流产类型（先兆流产和复发性流产）单独报告。我们使用GRADE方法评价证据质量。
我们的meta分析纳入了七项随机试验，涉及5682位女性，所有这些试验都为meta分析提供了数据。所有试验均在医院进行。在七项试验（14个治疗组）中，使用了以下治疗：三组（21%）使用阴道用微粉化孕酮；三组（21%）使用地屈孕酮；一组（7%）使用口服微粉化孕酮；一组（7%）使用17-α-羟孕酮，六组（43%）使用安慰剂。
有流产先兆的女性
基于成对meta分析的相对效应，与安慰剂相比，阴道用微粉化孕酮（两项试验，4090位女性，危险比（risk ratio, RR）=1.03，95% 置信区间（confidence interval, CI） [1.00, 1.07]，高质量证据）和地屈孕酮（一项试验，406位女性，RR=0.98，95% CI [0.89, 1.07]，中等质量证据）对先兆流产女性的活产率几乎没有影响。没有数据可用于评价17-α-羟孕酮或口服微粉化孕酮对先兆流产女性活产结局的有效性。
按既往流产次数预先指定的亚组分析仅适用于先兆流产女性的阴道用微粉化孕酮。对于以前没有流产史和孕早期出血史的女性，与安慰剂相比，阴道用微粉化孕酮治疗可能对活产率的改善很小或没有改善（RR=0.99, 95% CI [0.95, 1.04]，高质量证据）。然而，对于有一次或多次流产史和孕早期出血史的女性，与安慰剂相比，阴道用微粉化孕酮可提高活产率（RR=1.08, 95% CI [1.02, 1.15]，高质量证据）。
反复流产的女性
根据一项试验（涉及826名女性）的结果，与安慰剂相比，阴道用微粉化孕酮对复发性流产女性的活产率影响很小或没有影响（RR=1.04, 95% CI [0.95, 1.15]，高质量证据）。与安慰剂相比，地屈孕酮对复发性流产女性影响的证据质量极低，因此其影响尚不清楚。没有数据可用于评价17-α-羟孕酮或口服微粉化孕酮对复发性流产妇女活产结局的有效性。
其他结局
与安慰剂相比，所有孕激素治疗对其他预先指定的结局（流产（<24孕周）、早产（<37周孕周）、死产、异位妊娠）都有广泛的影响，无论是先兆流产还是复发性流产。具有广泛影响的中等和低质量证据表明，与安慰剂相比，阴道用微粉化孕酮治疗先兆流产（先天性异常：RR=1.00, 95% CI [0.68, 1.46]，中等质量证据；药物不良事件：RR=1.07, 95% CI [0.81, 1.39]，中等质量证据）或复发性流产（先天性异常：RR=0.75, 95% CI [0.31, 1.85]，低质量证据；药物不良事件：RR=1.46, 95% CI [0.93, 2.29]，中等质量证据）时在先天性异常和不良药物事件方面可能没有差异。关于其他孕激素的先天性异常和药物不良事件的数据有限且证据质量极低。
译者：温海煜（北京中医药大学人文学院），审校：徐添天（北京中医药大学循证医学中心）。2021年12月14日。简体中文翻译由Cochrane中国协作网成员单位，北京中医药大学循证医学中心翻译传播工作组负责，联系方式：tina000341@163.com