哪些治疗方法可以减少髋部骨折的成年患者对输血的需求?

关键信息

- 在髋部骨折手术前、术中或术后使用名为氨甲环酸的药物很可能减少输血需求。

- 铁疗对髋部骨折术后输血需求可能几乎没有影响。

疾病症状

髋部骨折常见于因患骨质疏松而减弱骨质的老年人群。患者会因骨折大量失血,手术中进行固定也会造成失血。患者中许多还患有贫血症,致使可输氧的红细胞愈少。因而治疗过程还需要接受异体输血。此种做法带来了诸如感染、延长住院时间或预后不良等方面的风险。

研究目的

本研究目的是了解是否存在可以减少输血需求的治疗手段。研究关注能减少额外失血的药物或其他手段。此外还关注治疗手段能否改善了术后生活质量,或造成的不良反应。

研究内容

对已有的系统评价进行检索,研究了减少髋部骨折患者失血的治疗方法。纳入的系统评价从已发表的研究中收集有关治疗手段的全部可用证据并分析其结果。本研究总结了系统评价结果并对报告的证据质量进行评估。基于研究方法和样本量等因素判断证据质量

研究成果

共找到了17项关于氨甲环酸的系统评价和9项关于铁的系统评价,共纳入36项研究,涉及3923名受试者。上述系统评价纳入许多相同的研究;对其中三项系统评价的证据进行总结并提供了最相关的信息。

对于氨甲环酸,一项系统评价纳入24项研究,涉及2148名髋部骨折患者,另一项系统评价纳入10项研究,涉及1123名患者。在这些研究中,患者在术前、术中或术后(或全程)服用氨甲环酸;给药方式为静脉注射或创口表面敷涂。

对于铁剂,一项系统评价共纳入两项研究,涉及403名受试者。治疗手段为术前或术前及术后静脉注射。

未发现其他类型治疗手段的系统评价。

主要结果

相较于不治疗(或不含药物的“假”治疗),氨甲环酸:

- 可能减少输血需求。髋部骨折患者中,每千人有257人在接受氨甲环酸后可能需要输血,而未接受治疗的需求患者为451人;

- 可能会减少个人输血量;

- 对因治疗而产生副作用的人数(例如深静脉血栓)或髋部骨折一个月内死亡的人数可能几乎没有影响。

相较于不治疗(或“假”治疗),铁剂对以下方面可能几乎没有影响:

- 有输血需求的人数;

- 一个月内的输血量、术后精神错乱、感染或死亡。

尚不确定接受铁剂是否会影响患者在手术后四个月与健康相关的生活质量。

没有系统评价报告上述治疗是否影响人们在术后四个月进行日常活动的能力。没有关于氨甲环酸的系统评价报告有关意识混乱或健康相关生活质量的信息。

证据局限性

支持氨甲环酸减少输血需求的证据只有中等质量。纳入系统评价中提供结果的研究可能并不代表所有证据,进而可能夸大该种疗法的益处。对于其他结局指标,一些研究规模太小,报告的结果差异很大,另外无法确定所有研究是否都经过精心设计以提供可靠结果。

由于研究规模太小,无法产生可靠的结果,关于铁疗法的证据质量过低。

所有系统评价得出最终结论的方式都存在一些缺陷,代表着它们可能没有按照最高标准开展。然而,每项系统评价的结果相似,意味着更能确信他们的结果是从研究报告中准确收集的。

证据时效性

本系统评价再评价检索时间截止2022年1月。

作者结论: 

氨甲环酸可能会减少接受髋部骨折手术的成人患者对ABT的需求,并且不良事件可能几乎无差异。对于铁来说,总体临床效果可能几乎无差异,但这一发现仅限于少数小型研究证据。对上述治疗手段的系统评价没有充分纳入患者报告的结局测量(PROMS),并且其有效性的证据仍然不完整。无法有效探讨不同系统评价间给药时间和方式的影响。

缺乏对其他类型的药理学或非药理学干预措施以减少ABT需求的系统评价,表明需要进一步汇总证据来探索这一方向。证据综合要做到方法学合理应纳入手术后四个月内的PROMS。

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研究背景: 

髋部骨折后,人们会因创伤和随后的手术而遭受急性失血。由于髋部骨折多发于老年群体,因此若先前存在贫血症状可能会加剧失血。可在术前、术中和术后进行同种异体输血 (Allogenic blood transfusions, ABT),以纠正慢性贫血或急性失血。然而,ABT 的利弊风险尚不确定 。因血液制品供应不稳定,该疗法的资源较为稀缺。其他的患者血液管理策略可以预防或最大程度地减少失血,避免使用 ABT。

研究目的: 

总结Cochrane系统评价和其他随机或半随机试验的证据,评估围手术期给予药物和非药物干预对减少失血量、贫血和成人髋部骨折手术中对ABT需求的影响。

研究方法: 

2022年1月,我们检索了Cochrane图书馆、MEDLINE、Embase和其他5个数据库,对接受髋部骨折手术的成人进行干预以预防或减少失血、治疗贫血影响和减少ABT需求的随机对照试验(RCT)进行系统评价。对药物干预措施(纤维蛋白原、因子 VIIa 和因子 XIII、去氨加压素、抗纤维蛋白溶解剂、纤维蛋白和非纤维蛋白密封剂和胶水、抗凝剂逆转药物、红细胞生成剂、铁、维生素 B12 和叶酸替代疗法)和非药物干预措施(减少或控制失血的手术、术中细胞回收和自体输血、温度管理和氧疗)进行检索。

使用Cochrane方法学和AMSTAR-2工具评价了所纳入系统评价的方法学质量。对系统评价间随机对照试验的重叠程度进行了评估。鉴于重叠度很高,使用分层方法来遴选报告数据的系统评价;并将遴选出的系统评价结果与其他系统评价的结果进行比较。结局指标包括:需要进行 ABT 的人数、输血量(以浓缩红细胞 (PRC) 为单位测量)、术后谵妄、不良事件、日常生活能力 (ADL)、健康相关生活质量 (HRQoL)和死亡率。

主要结果: 

共纳入26项系统评价,包括36项仅评估了氨甲环酸和铁的随机对照试验(共3923名受试者)。未发现对其他药物干预或非药物干预的系统评价。

氨甲环酸(17项系统评价,29项符合标准的随机对照试验)

选择了检索日期最新、包含大多数结局指标数据的系统评价。纳入试验的总体方法学质量较低。然而,各系统评价的研究结果基本一致。

一项系统评价纳入了24项随机对照试验,受试者因不同类型的髋部骨折而接受了内固定或关节置换术。在围手术期静脉注射或局部给予氨甲环酸治疗。在本系统评价中,基于对照组451人/每千人的风险,接受氨甲环酸后,需要ABT的人数减少了194人/每千人(风险比(RR)=0.56,95%置信区间(CI)[0.46, 0.68];21项研究,2148名受试者;中等质量证据)。我们降低了可能存在发表偏倚的确定性。

作者发现,不良事件的风险可能几乎不存在差异,例如深静脉血栓形成(RR=1.16, 95%CI[0.74, 1.81]; 22项研究)、肺栓塞(RR=1.01, 95%CI[0.36, 2.86]); 9项研究)、心肌梗死(RR=1.00, 95%CI[0.23, 4.33]; 8项研究)、脑血管意外(RR=1.45, 95%CI[0.56,3.70]; 8项研究)或死亡(RR=1.01, 95%CI[0.70, 1.46]; 10 项研究)。因不精确性被降级后,上述结局指标的证据被判定为中等质量。

另一项具有相似宽泛纳入标准的系统评价纳入了10项研究,发现氨甲环酸可能会减少PRC输注量(减少0.53个单位, 95%CI[0.27, 0.80]; 7项研究, 813名受试者; 中等质量证据)。鉴于存在未知高水平的统计学异质性,因此降低了确证据等级。

没有系统评价报告术后谵妄、ADL或HRQoL的结局。

氨甲环酸(9项系统评价,7项符合标准的随机对照试验)

虽然所有系统评价都纳入了髋部骨折患者的研究,但大多数研究也包括其他人群。两项随机对照试验报告了最新、最直接的证据,其中403名受试者患有髋部骨折;从术前开始静脉注射铁剂。本系统评价未纳入铁与促红细胞生成素的证据。本系统评价的总体方法学质量较低。

在本系统评价中,来自两项研究(403名受试者)的低质量证据表明,根据是否给予静脉补铁,以下方面可能差异很小或没有差异:需要ABT的人数(RR=0.90,95%CI[0.73, 1.11])、输血量(MD=-0.07 PRC单位,95%CI[-0.31, 0.17])、感染(RR=0.99,95%CI[0.55, 1.80])及30天内死亡率(RR=1.06,95%CI[0.53, 2.13])。谵妄可能几乎没有差异(铁剂组有25起事件,而对照组有26起事件;1项研究,303名受试者;低质量证据)。由于报告时没有进行效果评估,很难确定HRQoL是否存在差异。各项系统评价的研究结果基本一致。由于研究的受试者很少,而且代表利弊风险的置信区间较宽,据此不精确性降低了证据等级。

没有系统评价报告术后谵妄、ADL或HRQoL的结局。

翻译笔记: 

译者:贺洪峰(Cochrane中国协作网成员单位,兰州大学健康数据科学研究院),审校:张化语(Cochrane中国协作网成员单位,兰州大学健康数据科学研究院),2025年2月1日。简体中文翻译由Cochrane中国协作网成员单位,北京中医药大学循证医学中心翻译传播工作组负责,联系方式:tina000341@163.com

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