外用皮质类固醇治疗湿疹患者的最佳策略是什么?

关键信息

——通常,更强效的外用皮质类固醇(涂抹在皮肤上的类固醇乳膏)可能比较弱的制剂更有效。每天使用一次强效类固醇乳膏可能与每天两次一样有效,且每周连续两天使用类固醇乳膏可能会防止湿疹发作。

——大约三分之一的研究关注病患皮肤变薄的情况,但病例非常少。因此很难判断不同策略之间的差异,尽管有很多案例来自使用更强的类固醇乳膏。

——我们需要在更长时间的范围内对不良事件进行质量更高的研究,间歇性使用类固醇乳膏可能会减少不良事件。

什么是湿疹,如何治疗?

湿疹是一种常见的、持久的疾病,会导致皮肤出现发炎、干燥、发痒,严重程度各不相同;目前无法治愈,治疗旨在控制症状(发炎和瘙痒)。治疗的首选是润肤剂(保湿剂)与减轻炎症的治疗相结合,通常是类固醇乳膏。

我们想知道什么?

类固醇药膏可以以不同的给药策略治疗湿疹,人们经常对如何选择药膏、使用频率和使用方法感到困惑。我们想调查使用类固醇乳膏的不同方式(策略)的有效性,以及它们是否会产生不良影响。

我们做了什么?

我们总结了研究成人和儿童以不同方法使用类固醇乳膏的证据。我们根据医生/研究人员或受试者评估的湿疹严重程度的变化,以及皮肤变薄(皮肤可能更容易瘀伤和撕裂)等不良影响来评价治疗策略。我们比较并总结了他们的研究结果,并根据试验方法和规模等因素评估了证据可信度(证据质量)。

我们发现了什么?

大多数研究是在高收入国家进行的,可能在医院进行,而且是短期的(1周至6周);评估预防湿疹发作(复发)的研究持续时间更长,但也不到6个月。受试者年龄不等;有43项研究仅包括儿童。51项研究中湿疹为中度或重度,16项研究为轻度至中度,3项研究为轻度至重度,34项研究未报告严重程度。大约一半的研究由生产类固醇乳膏或与行业有联系的公司资助;44项研究没有报告他们的资金来源。

我们纳入了104项研究,有8443名受试者。

——强效与弱效的类固醇乳膏(63项研究)。我们综合了31项研究和2018名受试者的数据。经医疗保健从业者评估,获得明显或显着改善的可能性,也许会随着使用更强效的类固醇乳膏而增加。相当于1000名接受治疗的人中,使用弱效类固醇乳膏可能有340至390人能够明显或几乎明显好转;460至520人使用中效类固醇乳膏能够明显或几乎明显好转;530至710人使用强效类固醇乳膏能够明显或几乎明显好转。

——每天两次与每天一次的类固醇乳膏应用比较(25项研究)。我们综合了15项研究,共1821名受试者。每天使用一次强效类固醇乳膏可能与每天使用两次一样有效。研究没有很好地报告不良影响,所以我们对一些结果不太肯定。22项研究(2266人)报告了皮肤变薄。他们鉴别了26例可能的病例,16例使用极强效类固醇霜,6例使用强效,2例使用中效类固醇霜,2 例使用弱效类固醇霜。

——更长与更短的类固醇乳膏持续时间(0项研究)

——每周两次应用(每周连续两天使用类固醇乳膏)以防止突然发作与不应用(9项研究)。我们综合了7项研究(1149人)的数据。每周两次的类固醇乳膏可能会降低湿疹发作(复发)的机会。对于1000名每周使用两次控制发作的乳膏的人,我们预计大约248人会出现一次或多次新发,而未使用此策略的人为576人。在7项预防突发法研究(1050人)中未发现皮肤变薄的病例。

——其他比较类型我们还研究了较新与较旧的类固醇乳膏制剂、乳膏与软膏、湿敷使用的类固醇乳膏、每日使用与较不频繁使用、相同类固醇乳膏的不同强度、一天中的使用时间、类固醇乳膏与局部钙调磷酸酶抑制剂交替使用(例如Protopic和Elidel) 与单独的类固醇乳膏比较,应用于湿皮肤与干皮肤,以及润肤剂之前与之后的比较。没有研究比较品牌与通用类固醇乳膏或润肤剂和类固醇乳膏之间的使用时间间隔。

证据的局限性是什么?

总体而言,我们对类固醇乳膏治疗湿疹的有效性结果有一定的信心,但由于研究规模很小,且不总是使用了最可靠的方法,我们对不良反应的结果缺乏信心。

本综述证据更新的时效性如何?

证据更新至2021年1月。

作者结论: 

主要用于中度或重度湿疹时,强效和中效外用皮质类固醇可能比弱效外用皮质类固醇更有效;然而有不确定性证据支持极强效外用皮质类固醇更好。每天一次和每天两次(或更多)频繁使用强效局部皮质类固醇来治疗湿疹发作的效果相似,并且局部皮质类固醇周末(积极)治疗可能比不使用局部皮质类固醇/按需使用来预防湿疹复发(突然发作)效果更好。不良事件没有得到很好的报告,且主要来自低质量或极低质量的短期试验。在报告异常皮肤变薄的试验中,频率总体较低,但会随着皮质类固醇效力的增加而增加。我们没有发现关于发作治疗的最佳持续时间、品牌与通用外用皮质类固醇以及应用外用皮质类固醇和润肤剂之间的间隔时间的试验。有必要在轻度湿疹患者中进行长期试验。

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研究背景: 

湿疹是一种常见的皮肤病。尽管外用皮质类固醇几十年来一直是湿疹的一线治疗方法,但其最佳策略仍不确定。

研究目的: 

为明确不同外用皮质类固醇治疗湿疹策略的有效性和安全性。

检索策略: 

截至2021年1月,我们检索了文献数据库(Cochrane皮肤组专业注册库(Cochrane Skin Specialised Register;CENTRAL;MEDLINE;Embase;GREAT)和5个临床试验注册库。我们检查了纳入研究的参考文献,以进一步地识别相关试验。

纳入排除标准: 

在成人和儿童湿疹患者中进行的随机对照试验,比较至少两种局部皮质类固醇使用策略。我们排除了安慰剂对照、和评估主动(积极持续治疗防止复发)与被动(发作后再进行治疗)治疗的试验。

资料收集与分析: 

我们使用标准的Cochrane方法,对关键结果进行GRADE证据级别。主要结局是临床医生报告的体征和相关局部不良事件。次要结局是患者报告的症状和相关的全身性不良事件。对于局部不良事件,我们将异常皮肤变薄列为医疗保健专业人员和患者关注的关键内容。

主要结果: 

我们纳入了104项试验(8443名受试者)。大多数试验在高收入国家(81/104)进行,绝大多数似乎在门诊或其他医院环境中进行。我们判断仅有1项试验在所有方向的偏倚风险均低。有55项试验在至少1个方向存在高偏倚风险,主要是由于缺乏盲法或数据丢失。

强效与弱效的外用皮质类固醇

63项试验比较了不同强度的外用皮质类固醇效果:12项比较中效和弱效(皮质类固醇药物,下同),22项比较强效与弱效,25项比较强效与中效,6项比较非常强效与强效。试验通常限定在患有中度或重度湿疹的儿童中进行,持续1周至5周。报告最多的结局是是临床医生报告湿疹迹象的调查员的全球评估量表(Investigator Global Assessment, IGA)

我们合并了4项比较中效和弱效外用皮质类固醇的试验(420名受试者)。中效外用皮质类固醇可能对更多受试者来说效果更好,IGA定义为清除或显著改善(52%对34%;OR=2.07,95% CI[1.41, 3.04];中等质量证据)。我们合并了9项比较强效和弱效外用皮质类固醇的试验(392名受试者)。强效外用皮质类固醇可能会大幅增加治疗成功的人数(70%对39%;OR=3.71,95% CI[2.04, 6.72];中等质量证据)。我们合并了15项比较强效和中效外用皮质类固醇的试验(1053名受试者)。与中度外用皮质类固醇相比,强效外用皮质类固醇的益处证据不足(OR=1.33,95% CI[0.93, 1.89];中等质量证据)。我们合并了3项比较极强效和强效外用皮质类固醇的试验(216名受试者)。由于置信区间很宽,所以证据结果不确定(OR=0.53,95% CI[0.13, 2.09];低质量证据)。

每天使用两次及以上与每天使用一次

在此对照类型中,我们汇总了25项试验中的15项(1821名受试者,均报告了IGA)。这些试验评估使用强效外用皮质类固醇的患有中度或重度湿疹的成人和儿童,持续2周至6周。

与每天使用两次相比,每天仅使用一次强效外用皮质类固醇可能不会减少治疗成功的人数(OR=0.97,95% CI[0.68, 1.38];15项试验,1821名受试者;中等质量证据)。

局部不良事件

在测试“治疗湿疹发作”策略的试验中,我们仅从2266名受试者中发现了26例异常皮肤变薄(占22项试验综述的1%)。大多数病例来自使用强效的外用皮质类固醇(16例极强效,6例强效,2例中效和2例轻效)。我们将这一证据评价为低质量,极强效的与强效的局部皮质类固醇被评为极低质量证据。

使用时间长短诱导缓解的比较

没有发现相关试验。

每周两次使用(周末治疗或“积极治疗”)以防止复发(突然发作)与不使用局部皮质类固醇/按需使用比较

9项试验评估了这种比较,一般持续16周至20周。我们合并了7项试验,比较了周末(积极)局部皮质类固醇治疗与不使用局部皮质类固醇持续治疗(1179名受试者,包括儿童和成人,湿疹严重程度不同,但主要是中度或重度)。

周末(积极)治疗可能会使复发的可能性从58%大幅降低至25%(RR=0.43,95% CI[0.32, 0.57];7项试验,1149名受试者;中等质量证据)。

局部不良事件

在7项(1050名受试者)评估治疗结束时皮肤变薄的试验中,我们没有发现任何异常皮肤变薄的病例。我们评价此证据质量为极低。

其他对照类型

其他对照,包括:新型与较旧的外用皮质类固醇制剂(15项试验)、乳膏与软膏(7项试验)、湿敷外用皮质类固醇与不湿敷(6次试验)、每周使用天数(4项试验)、不同浓度相同的外用皮质类固醇(2项试验)、一天中的应用时间(2项试验)、外用皮质类固醇与外用钙调神经磷酸酶抑制剂交替与单独使用外用皮质类固醇(1项试验)、湿皮肤与干皮肤应用(1项试验)以及前后应用润肤剂(1项试验)。没有试验比较品牌与通用外用皮质类固醇,以及润肤剂和外用皮质类固醇的应用时间。

翻译笔记: 

译者:杨钧涵(北京中医药大学志愿者),审校:姜若文(西安交通大学第一附属医院)。2023年3月9日。简体中文翻译由Cochrane中国协作网成员单位,北京中医药大学循证医学中心翻译传播工作组负责,联系方式:tina000341@163.com

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