苦参类制剂治疗慢性乙型肝炎的疗效

系统综述问题
本综述是为了评估苦参类制剂对比安慰剂或无干预治疗慢性乙型肝炎患者的疗效和安全性。

背景
慢性乙型肝炎病毒(hepatitis B virus, HBV)感染是一种常见的肝病,发病率高,死亡率高。它会引起心理压力,给慢性乙型肝炎患者及其家人带来了严重负担。苦参类制剂已被用于治疗慢性乙型肝炎;它被认为能减少慢性乙肝患者的不适,并抑制病毒复制。然而,它的疗效和安全性仍不清楚。

检索日期
最后的检索日期:2018年12月。

研究特征
我们纳入了35项随机临床试验共涉及3556名受试者。1项试验比较了苦参类制剂和安慰剂;剩下的34项试验比较了苦参类制剂联合干预与相同联合干预的效果。纳入的试验评估了治疗时间为1至24个月的苦参类制剂的各种剂型和给药方式(如口服胶囊、口服片剂、静脉输液、肌肉注射、穴位注射(特定的针刺部位))。两项试验评估了小于14岁的儿童。两项试验的受试者患有慢性乙型肝炎肝硬化(肝的晚期瘢痕)。

研究经费来源
在35项随机临床试验中,有7项获得了政府或医院的学术资助。四项研究未获得资助。其余24项试验没有提供基金方面的信息。未公开的基金可能影响试验结果,并可能导致试验设计质量差。

主要结果
在35项试验中只有一项评估了死亡率;无死亡病例。10项试验评估了严重不良事件;无严重不良事件发生。在19项试验中,没有一项试验评估健康相关生活质量,也没有一项试验跟踪调查死于乙型肝炎或因乙型肝炎有死亡风险的人。对于被认为“非严重”的不良事件的发生,我们不能说苦参类制剂与安慰剂或没有干预相比是好还是坏。苦参类制剂降低了HBV-DNA阳性检出人群和HBeAg阳性检出人群的比例。然而,需要谨慎地理解这些发现,因为这些试验有很高的偏倚风险,而且这些结果尚未被证明与患者相关。由于缺乏所需的信息,所纳入的432项试验不能被纳入综述。因此,在确定苦参类制剂对慢性乙型肝炎患者的好处或坏处之前,还需要从适当设计的随机临床试验中获得更多的信息。

证据的可信度
“证据的可信度”指的是“一个人对综述结果支持或反对某一发现的正确程度的信心”。苦参类制剂对慢性HBV患者死亡的利弊、与健康相关的生活质量、因HBV感染而死亡的风险、严重不良事件等方面,这组证据的可信度无法确定。只有很少的试验关注与患者直接相关的结局。 与没有干预或安慰剂相比,苦参类制剂减少或增加了慢性乙型肝炎患者中被认为非严重的不良事件,这组证据的可信度非常低。苦参类制剂能降低HBV-DNA阳性检出人群的比例和HBeAg阳性检出人群的比例的证据可信度非常低。这些证据可信度被评为非常低是由于纳入的试验设计和报告不佳。

结论: 

纳入的试验缺乏与健康相关的生活质量、乙肝相关死亡率和乙肝相关发病率的资料。苦参类制剂对全因死亡率、严重不良事件和“非严重”的不良事件受试者比例的影响尚不清楚。苦参类制剂可能会降低HBV-DNA阳性检出率和HBeAg阳性检出率,但我们建议在解释结果时要谨慎,因为关于这些结果的试验报告有很高的偏倚风险,而且这两种结果都是未经验证的替代结果。我们无法获得大量试验中关于设计和开展的相关资料;因此,我们暂未把它们纳入进我们的综述中。未公开的基金可能影响试验结果,并可能导致试验设计质量差。鉴于苦参类制剂的广泛使用,我们需要大规模、无偏倚、高质量、并以患者为中心的安慰剂对照随机试验结果。

阅读摘要全文
背景: 

乙型肝炎病毒(Hepatitis B virus, HBV)感染是由乙型肝炎病毒引起的一种肝病,可导致肝硬化、肝癌等严重并发症。HBV感染者可能同时感染艾滋病毒和其他肝炎病毒(丙型或丁型肝炎),合并感染可能增加全因死亡的风险。慢性HBV感染增加了发病率和心理压力,给慢性乙型肝炎患者及其家属带来了经济负担。苦参是一种中草药,经常与其他药物或草药一起服用。据说,它可以减少慢性乙型肝炎患者的不适,并防止病毒复制。然而,苦参类制剂的好处和危害,以患者为中心的结局尚不清楚,其广泛使用尚未建立严格的评估方法。

目的: 

本综述是为了评估苦参类制剂对比安慰剂或无干预治疗慢性乙型肝炎患者的疗效和安全性。

检索策略: 

我们检索了Cochrane肝胆病组对照试验注册库(the Cochrane Hepato-Biliary Group Controlled Trials Register),CENTRAL,MEDLINE Ovid,Embase Ovid,LILACS,科学引文索引(Science Citation Index Expanded),科学会议记录引文索引(Conference Proceedings Citation Index - Science),中国知识基础设施工程(China National Knowledge Infrastructure, CNKI),重庆VIP(CQVIP),万方数据库和SinoMed。我们还检索了世界卫生组织(World Health Organization, WHO)国际临床试验注册平台( International Clinical Trials Registry Platform, ICTRP)(apps.who.int/trialsearch/),美国国立卫生研究院试验注册库(www.clinicaltrials.gov)和中国临床试验对照试验注册库以获取正在进行和尚未发表的研究。我们在2018年12月进行了最后一次检索。

纳入标准: 

我们纳入了在慢性乙型肝炎患者中苦参类制剂与无干预或安慰剂比较的随机临床试验,不考虑发表类型、语言或盲法。当共同干预再各组别中相同时,我们允许共同干预的存在。

资料的收集与分析: 

我们使用Cochrane协作组的标准方法学流程。在与研究人员联系后,综述作者两人一组地提取文献作者已发表的报告中的资料。主要结局是全因死亡率,严重不良事件和与健康相关的生活质量。我们的次要结局是乙肝相关死亡率、乙肝相关发病率和被认为“非严重”的不良事件。我们以95%置信区间(confidence intervals, CIs)的风险比(risk ratios, RRs)表示meta分析结果。我们使用具有预先定义的条目来评估偏倚风险。我们进行了试验序贯分析,以控制随机误差的风险。我们使用GRADE方法来评估证据的可信度(即“我们有多大程度相信效应量的结果是正确的,或结果是足以支持一项特定的决定或建议的”)。

主要结果: 

我们纳入了35项随机临床试验共涉及3556名受试者。1项试验比较了苦参类制剂和安慰剂;剩下的34项试验比较了苦参类制剂联合干预与相同联合干预的效果。纳入的试验评估了治疗时间为1至24个月的苦参类制剂的各种剂型和给药方式(如口服胶囊、口服片剂、静脉输液、肌肉注射、穴位注射(特定的针刺部位))。其中两项试验包括14岁以下的儿童。两项试验的受试者除了患有慢性乙型肝炎外,还患有肝硬化。所有试验被评为存在较高的偏倚风险,所有结果的证据的可信度都非常低。

在35项试验中只有一项评估了死亡率;无死亡病例。10项试验评估了严重不良事件;无严重不良事件发生。没有一项试验报告与健康相关的生活质量、乙肝相关的死亡率或发病率。在19项试验中报告了“非严重”的不良事件;其中9个试验在两组中都没有发生任何‘非严重’不良事件。与安慰剂或无干预相比,苦参类制剂对“非严重”的不良事件的影响没有任何差异(RR=1.10,95%CI=[0.76, 1.59];I²=49%;10项试验,1050名受试者)。苦参类制剂组中检测到HBV-DNA阳性的比例(RR=0.61,95%CI=[0.55, 0.68];I²=56%;29项试验,2914名受试者)和HBeAg(乙型肝炎e抗原)阳性的比例(RR=0.71,95%CI=[0.66, 0.76];I²=19%;20项试验,2129名受试者)均有下降。

在35项随机临床试验中,有7项获得了政府或医院的学术资助。四项研究未获得资助。其余24项试验没有提供基金方面的信息。

此外,432项试验缺乏确保将这些试验纳入我们的综述所需的方法学信息。

翻译备注: 

译者:刘雪寒,审校:梁宁、鲁春丽。北京中医药大学循证医学中心,2019年10月15日。(本文原作者为梁宁,北京中医药大学循证医学中心)

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