在患有BRCA1或BRCA2基因突变的女性中,输卵管和卵巢切除术可降低风险

研究背景
乳腺癌1基因(Breast cancer 1 gene,BRCA1)或乳腺癌2基因(Breast cancer 2 gene,BRCA2)中的突变会增加患某些癌症(包括乳腺癌、卵巢癌、输卵管癌和腹膜癌)的风险。通常会给BRCA1突变、BRCA2突变或两者都有突变的女性在完成分娩后提供降低风险的输卵管卵巢切除术(Risk-reducing salpingo-oophorectomy,RRSO),即同时切除输卵管和卵巢。然而,RRSO对降低乳腺癌和输卵管、卵巢和原发性高级别腹膜癌(High-grade serous cancer,HGSC)风险的作用有多大和对其他健康结局的效果仍不确定,也不清楚RRSO是否因突变类型不同而效果不同。

系统综述问题
RRSO是否会降低BRCA1或BRCA2基因突变的女性的乳腺癌和高级别腹膜癌的发病风险,这对死亡风险(总生存率)和生活质量有什么影响?

研究特征
本综述中,我们分析了来自10项非随机试验的数据(队列,对一组暴露的人群进行长期观察,以研究所接受的不同治疗和后续结局之间关联的一种研究)。所有的研究都比较了RRSO联合或不联合降低风险的乳房切除术(risk-reducing masterectomy, RRM)与不进行RRSO(监测)。证据更新至2017年7月。

主要结果
纳入来自BRCA1和BRCA2突变携带者的资料,分析发现RRSO可能会提高总体生存率,并减少高级别腹膜癌和乳腺癌的死亡。当按突变基因进行分析时,有证据表明BRCA1突变女性高级别腹膜癌和乳腺癌的风险均降低,但由于BRCA2突变女性人数较少,因此RRSO可能对这些突变的女性有效果,也可能没有效果。没有研究报告骨折或严重的副作用。RRSO和RRM都可能提高了总体生存率,但并没有减少乳腺癌的死亡率。按年龄进行分析时发现,在BRCA1或BRCA2携带者中,RRSO对乳腺癌死亡率没有保护作用,也没有差异(50岁以下与50岁以上对比)。在卵巢癌风险感知方面,RRSO可能改善了生活质量。

证据质量
由于受试者人数较少,且纳入的研究方法学质量较低,证据质量为低至极低。

结论是什么?
RRSO可能会改善BRCA1或BRCA2突变的女性的总体生存率,并且当这两种基因突变合并时,可能会减少高级别腹膜癌和乳腺癌的死亡人数。RRSO可能降低BRCA1突变女性HGSC和乳腺癌的死亡风险,但可能降低或不降低BRCA2突变携带者的风险。由于研究设计质量不高,且存在偏倚风险,因此应谨慎解释这些结果。根据降低风险手术的类型和RRSO时的年龄,我们无法得出对骨折数量、总体生活质量、RRSO严重副作用和RRSO效果的任何结论。但是,我们发现证据的质量都是极低,因此仍然需要大样本、高质量的研究,这些研究应专门比较这些结局在BRCA1或BRCA2携带者中的差异。

作者结论: 

极低质量证据表明,RRSO可能会增加BRCA1和BRCA2携带者的总生存期并降低高级别腹膜癌和乳腺癌的死亡率。极低质量证据表明,RRSO可降低BRCA1突变女性高级别腹膜癌和乳腺癌的死亡风险。由于研究数量少,RRSO对BRCA2携带者的高级别腹膜癌和乳腺癌的效果的证据质量非常不确定。由于研究设计质量不高,且存在偏倚风险和极低质量证据,因此应谨慎解释这些结果。我们不能对RRSO的骨折发生率、生活质量或严重不良事件得出任何结论,也不能根据降低风险手术的类型和年龄对RRSO的效果得出任何结论。未来需要进一步对这些结局进行研究,以探索对BRCA1或BRCA2突变的不同效果。

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研究背景: 

乳腺癌1基因(BRCA1)或乳腺癌2基因(BRCA2)中致病突变的存在,显著增加了某些癌症的发病风险,例如乳腺癌和卵巢、输卵管和高级别腹膜癌(HGSC)。通常建议BRCA1或BRCA2携带者在完成分娩后进行降低风险的输卵管卵巢切除术(RRSO)。尽管之前对RRSO在降低乳腺癌、HGSC和其他癌症的死亡率和发病率方面的作用进行了系统性的综述和meta分析,但RRSO仍然是一个争论的领域,目前还不清楚RRSO是否因携带的突变类型不同而在有效性方面存在差异。

研究目的: 

评估RRSO对有BRCA1或BRCA2突变女性的获益和风险。

检索策略: 

我们在Cochrane Library检索了Cochrane对照试验中心注册库(Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL)至2017年第7期、MEDLINE Ovid、Embase Ovid和试验注册库,截至2017年7月,没有语言限制。我们手工检索了学术会议和其他相关出版物的摘要。

纳入标准: 

我们纳入了非随机试验(Non-randomised trials,NRS)、前瞻性和回顾性队列研究,以及使用多变量分析比较RRSO与无RRSO的病例系列,这些研究对基线病例组合进行了统计调整,比较了无既往或同时存在乳腺、卵巢或输卵管恶性肿瘤的女性,或有无子宫切除术的女性,以及在进行RRSO前、期间或进行RRSO后同时进行了降低风险的乳房切除术(Risk-reducing mastectomy,RRM)的女性。

资料收集与分析: 

我们提取了资料,并对时间-事件变量的危险比(HR)和二分类结局的风险比(RR)进行了meta分析,并以95%置信区间(CI)表示。为了评估研究中的偏倚,我们使用了ROBINS-I“偏倚风险”评估工具。我们通过估计I2来量化研究之间的不一致性。我们使用随机效应模型来计算合并的效应估计值。

主要结果: 

我们纳入了10项队列研究,包括8087名BRCA1或BRCA2突变携带者,其中2936名(36%)手术受试者和5151名(64%)对照受试者。所有研究都比较了有无RRM的RRSO与无RRSO(监测)。由于存在严重的偏倚风险,因此GRADE评级的证据质量极低。共有9项研究进行了Meta分析,包括7927名女性。在这些试验的中位随访期为0.5年到27.4年。

主要结局: 与不使用RRSO相比,使用RRSO的总生存期更长(危险比(HR)=0.32,95%置信区间(CI)[0.19, 0.54];P <0.001;3项研究,2548名女性;极低质量证据)。与不使用RRSO相比,使用RRSO的HGSC癌症死亡率HR=0.06,95%CI [0.02, 0.17];I² = 69%;P <0.0001;3项研究,2534名女性;极低质量证据)和乳腺癌死亡率HR=0.58,95%CI [0.39, 0.88];I² = 65%;P = 0.009;7项研究,7198名女性;极低质量证据)更低。没有研究报告骨折发生率。在卵巢癌风险感知生活质量方面,RRSO与无RRSO相比有差异(均差(MD)=15.40,95%=CI [8.76, 22.04];P<0.00001;1项研究;极低质量证据)。没有研究报告不良事件。

主要结局的亚组分析:meta分析显示,接受RRSO与没有接受RRSO的BRCA1突变携带者女性和BRCA2突变携带者女性的总生存期有所增加,BRCA1突变携带者(HR=0.30,95%CI [0.17, 0.52]; P <0001;I²= 23%; 3项研究;极低质量证据)和BRCA2突变携带者(HR=0.44,95%CI [0.23, 0.85]; P = 0.01;I²= 0%; 2项研究;极低质量证据)。meta分析显示,有RRSO与无RRSO的BRCA1突变携带者女性的HGSC癌症死亡率有所下降(HR=0.10,95%=CI [0.02, 0.41];I² = 54%;P = 0.001;2项研究;极低质量证据),但由于BRCA2突变携带者的HGSC癌症死亡频率较低,因此BRCA2突变携带者的HGSC癌症死亡率是不确定的。在有RRSO与无RRSO的BRCA1突变携带者的女性中,乳腺癌死亡率有所下降(HR=0.45,95%CI [0.30, 0.67];I² = 0%;P <0.0001;4项研究;极低质量证据),但对于BRCA2突变携带者而言,则没有下降(HR=0.88,95%CI [0.42, 1.87];I² = 63%;P = 0.75;3项研究;极低质量证据)。一项研究显示,在提高BRCA1突变携带者女性和BRCA2突变携带者卵巢癌风险感知的生活质量方面,使用RRSO与不使用RRSO有所不同,BRCA1突变携带者女性(MD=10.70,95%CI [2.45, 18.95];P = 0.01;98名女性;极低质量证据)和BRCA2突变携带者(MD=13.00,95% CI [3.59, 22.41];P = 0.007;极低质量证据)。一项研究的数据显示,在提高总生存率方面,使用RRSO和RRM与不使用RRSO有所不同(HR=0.14,95%CI [0.02, 0.98]; P = 0.0001;I²= 0%;低质量证据),但对于乳腺癌死亡率(HR=0.78,95%CI [0.51, 1.19]; P = 0.25;极低质量证据)。根据RRSO时的年龄(50岁及以下或50岁以上)对乳腺癌死亡率的风险估计没有保护作用,对BRCA1携带者(HR=0.85,95%CI [0.64, 1.11];I² = 16%;P = 0.23;极低质量证据)和BRCA2携带者(HR=0.88,95%CI [0.42, 1.87];I² = 63%;P = 0.75;极低质量证据)没有差异。

翻译备注: 

译者:杨思红,审校:张晓雯;北京中医药大学循证医学中心。2020年12月20日。

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