Extracción quirúrgica de las trompas de Falopio y de los ovarios para la reducción de los riesgos en las pacientes con mutaciones de los genes BRCA1 o BRCA2

Antecedentes
Las mutaciones del gen 1 del cáncer de mama (BRCA1) o del gen 2 del cáncer de mama (BRCA2) aumentan el riesgo de desarrollar algunos cánceres, incluidos los cánceres de mama, ováricos, tubáricos y peritoneales. La salpingoovariectomía de reducción de riesgos (SORR) (extracción de las trompas de Falopio y los ovarios) se ofrece por lo general a las pacientes con mutaciones de los genes BRCA1, BRCA2 o ambos, después que han finalizado la maternidad. Sin embargo, todavía no está claro cuánta reducción del riesgo de cáncer de mama y seroso de grado alto (CSGA) de las trompas de Falopio, ovárico y de origen peritoneal primario ofrece la SORR ni cuál es el efecto sobre otros resultados de salud, ni tampoco si la efectividad de la SORR difiere según el tipo de mutación.

Pregunta de la revisión
¿La SORR en las pacientes con mutaciones de los genes BRCA1 o BRCA2 reduce el riesgo de desarrollar cáncer de mama y CSGA, y qué efecto tiene en el riesgo de muerte (supervivencia general) y la calidad de vida?

Características de los estudios
En esta revisión se analizaron los datos de diez estudios no aleatorios (cohorte; un estudio en el cual un grupo definido de personas [la cohorte] se sigue durante un tiempo para examinar las asociaciones entre diferentes tratamientos recibidos y los resultados posteriores). Todos los estudios compararon la SORR con o sin mastectomía de reducción de riesgos (MRR; extracción quirúrgica de las mamas) versus ninguna SORR (vigilancia). La evidencia está actualizada hasta julio de 2017.

Principales hallazgos
Al incluir los datos de las portadoras de las mutaciones de los genes BRCA1 y BRCA2, este análisis encontró que la SORR puede mejorar la supervivencia general y reducir las muertes por CSGA y cáncer de mama. Cuando se analizó por gen mutado, hubo evidencia de una reducción en el riesgo de CSGA y cáncer de mama en las pacientes con mutaciones del gen BRCA1, pero puede o no haber un efecto sobre las pacientes con mutaciones del gen BRCA2 debido al escaso número de pacientes con estas mutaciones en los estudios. Ninguno de los estudios informó sobre fracturas óseas o efectos secundarios graves. La SORR y la MRR pueden haber mejorado la supervivencia general, pero no redujeron las muertes por cáncer de mama. No hubo protección ni diferencias en la mortalidad por cáncer de mama en dependencia de la edad en el momento de la SORR (50 años de edad o menos versus más de 50 años) en las portadoras de mutaciones de los genes BRCA1 o BRCA2. La SORR puede haber mejorado la calidad de vida con respecto a la percepción de riesgo de cáncer de ovario.

Fiabilidad de la evidencia
La fiabilidad de la evidencia fue baja a muy baja debido al escaso número de participantes y la calidad metodológica baja de los estudios incluidos.

¿Cuáles son las conclusiones?
La SORR en las pacientes con mutaciones de los genes BRCA1 o BRCA2 puede mejorar la supervivencia general y reducir el número de muertes por CSGA y cáncer de mama cuando se combinaron las pacientes con mutaciones en ambos genes. La SORR puede reducir el riesgo de muerte por CSGA y cáncer de mama en las pacientes con mutaciones del gen BRCA1, pero puede reducir o no el riesgo en las portadoras de mutaciones del gen BRCA2. Estos resultados se deben interpretar con cuidado debido a la calidad baja de los diseños de los estudios y los perfiles de riesgo de sesgo. No fue posible establecer conclusiones con respecto al número de fracturas óseas, la calidad de vida general, los efectos secundarios graves de la SORR ni los efectos de la SORR según el tipo de cirugía de reducción de riesgos y la edad en el momento de la SORR. Sin embargo, se encontró que la fiabilidad de la evidencia fue muy baja, por lo que todavía se necesitan estudios grandes de alta calidad que consideren específicamente estos resultados para las diferencias en las portadoras de mutaciones de los genes BRCA1 o BRCA2.

Conclusiones de los autores: 

Hay evidencia de certeza muy baja de que la SORR puede aumentar la supervivencia general y reducir la mortalidad por CSGA y cáncer de mama en las portadoras de mutaciones de los genes BRCA1 y BRCA2. Evidencia de certeza muy baja indica que la SORR reduce el riesgo de muerte por CSGA y cáncer de mama en las pacientes con mutaciones del gen BRCA1. La evidencia del efecto de la SORR sobre el CSGA y el cáncer de mama en las portadoras de mutaciones del gen BRCA2 no estuvo clara debido a que los números fueron escasos. Estos resultados se deben interpretar con cuidado debido a los diseños cuestionables de los estudios, los perfiles de riesgo de sesgo y la evidencia de certeza muy baja. No fue posible establecer conclusiones con respecto a la incidencia de fracturas óseas, la calidad de vida o los eventos adversos graves de la SORR, ni de los efectos de la SORR según el tipo de cirugía de reducción de riesgos y la edad a la que se realiza. Se justifica la realización de estudios de investigación adicionales sobre estos resultados para explorar los efectos diferenciales de las mutaciones de los genes BRCA1 o BRCA2.

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Antecedentes: 

La presencia de mutaciones nocivas del gen 1 del cáncer de mama (BRCA1) o del gen 2 del cáncer de mama (BRCA2) aumenta de forma significativa el riesgo de desarrollar algunos cánceres, como cáncer de mama y seroso de grado alto (CSGA) de origen ovárico, tubárico y peritoneal. Por lo general a las portadoras de mutaciones de los genes BRCA1 o BRCA2 se les recomienda la salpingoovariectomía de reducción de riesgos (SORR) después de la finalización de la maternidad. A pesar de las revisiones sistemáticas y los metanálisis previos sobre la función de la SORR para reducir la mortalidad y la incidencia de cáncer de mama, CSGA y otros cánceres, todavía la SORR suscita debate y no está claro si su efectividad difiere según el tipo de mutación.

Objetivos: 

Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de la SORR en las pacientes con mutaciones de los genes BRCA1 o BRCA2.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL; 2017, número 7) en The Cochrane Library, MEDLINE Ovid, Embase Ovid y en registros de ensayos, sin restricciones de idioma hasta julio de 2017. Se realizaron búsquedas manuales de resúmenes de congresos científicos y otras publicaciones relevantes.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ensayos no aleatorios, los estudios de cohortes prospectivos y retrospectivos y las series de casos clínicos que utilizaron un ajuste estadístico para la mezcla de casos iniciales mediante análisis de múltiples variables que compararon SORR versus ninguna SORR en pacientes sin neoplasias malignas anteriores o coexistentes de mama, ovárica o de las trompas de Falopio, en pacientes con o sin histerectomía y en pacientes con una mastectomía de reducción de riesgos (MRR) anterior, con o después de la SORR.

Obtención y análisis de los datos: 

Se extrajeron los datos y se realizaron metanálisis de los cocientes de riesgos instantáneos (CRI) para las variables de tiempo hasta el evento y los cocientes de riesgos (CR) para los resultados dicotómicos, con los intervalos de confianza (IC) del 95%. Para evaluar el sesgo en los estudios se utilizó la herramienta ROBINS-I "Riesgo de sesgo". La inconsistencia entre los estudios se calificó al calcular la estadística I2. Se utilizaron los modelos de efectos aleatorios para calcular las estimaciones agrupadas del efecto.

Resultados principales: 

Se incluyeron diez estudios de cohortes con 8087 participantes (2936 [36%] participantes quirúrgicas y 5151 [64%] participantes control que eran portadoras de mutaciones de los genes BRCA1 o BRCA2. Todos los estudios compararon la SORR con o sin MRR versus ninguna SORR (vigilancia). La certeza de la evidencia con el uso de la evaluación GRADE fue muy baja debido al alto riesgo de sesgo. En los metanálisis se incluyeron nueve estudios con 7927 pacientes. La mediana del período de seguimiento varió de 0,5 a 27,4 años.

Resultados principales: la supervivencia general fue más prolongada con la SORR en comparación con ninguna SORR (CRI 0,32; IC del 95%: 0,19 a 0,54; P < 0,001; tres estudios, 2548 mujeres; evidencia de certeza muy baja). La mortalidad por CSGA (CRI 0,06; IC del 95%: 0,02 a 0,17; I² = 69%; P < 0,0001; tres estudios, 2534 mujeres; evidencia de certeza muy baja) y la mortalidad por cáncer de mama (CRI 0,58; IC del 95%: 0,39 a 0,88; I² = 65%; P = 0,009; siete estudios, 7198 mujeres; evidencia de certeza muy baja) fueron inferiores con la SORR en comparación con ninguna SORR. Ninguno de los estudios informó la incidencia de fracturas óseas. Hubo una diferencia a favor de la SORR en comparación con ninguna SORR en cuanto a la calidad de vida para la percepción del riesgo de cáncer de ovario (DM 15,40; IC del 95%: 8,76 a 22,04; P < 0,00001; un estudio; evidencia de certeza muy baja). Ninguno de los estudios informó eventos adversos.

Análisis de subgrupos de los resultados principales: el metanálisis mostró un aumento de la supervivencia general entre las pacientes sometidas a SORR versus las pacientes con ninguna SORR que eran portadoras de mutaciones del gen BRCA1 (CRI 0,30; IC del 95%: 0,17 a 0,52; P < 0001; I² = 23%; tres estudios; evidencia de certeza muy baja) y las portadoras de mutaciones del gen BRCA2 (CRI 0,44; IC del 95%: 0,23 a 0,85; P = 0,01; I² = 0%; dos estudios; evidencia de certeza muy baja). El metanálisis mostró una disminución en la mortalidad por CSGA entre las pacientes con SORR versus ninguna SORR que eran portadoras de mutaciones del gen BRCA1 (CRI 0,10; IC del 95%: 0,02 a 0,41; I² = 54%; P = 0,001; dos estudios; evidencia de certeza muy baja), pero no estuvo claro en las portadoras de mutaciones del gen BRCA2, debido a la baja frecuencia de muertes por CSGA en las portadoras de mutaciones del gen BRCA2. Hubo una disminución en la mortalidad por cáncer de mama entre las pacientes con SORR versus ninguna SORR que eran portadoras de mutaciones del gen BRCA1 (CRI 0,45; IC del 95%: 0,30 a 0,67; I² = 0%; P < 0,0001; cuatro estudios; evidencia de certeza muy baja), pero no en las portadoras de mutaciones del gen BRCA2 (CRI 0,88; IC del 95%: 0,42 a 1,87; I² = 63%; P = 0,75; tres estudios; evidencia de certeza muy baja). Un estudio mostró una diferencia a favor de la SORR versus ninguna SORR para mejorar la calidad de vida para la percepción del riesgo de cáncer de ovario en las pacientes que eran portadoras de mutaciones del gen BRCA1 (DM 10,70; IC del 95%: 2,45 a 18,95; P = 0,01; 98 mujeres; evidencia de certeza muy baja) y las portadoras de mutaciones del gen BRCA2 (DM 13,00; IC del 95%: 3,59 a 22,41; P = 0,007; evidencia de certeza muy baja). Los datos de un estudio mostraron una diferencia a favor de la SORR y la MRR versus ninguna SORR en el aumento de la supervivencia general (CRI 0,14; IC del 95%: 0,02 a 0,98; P = 0,0001; I² = 0%; evidencia de certeza baja), pero ninguna diferencia para la mortalidad por cáncer de mama (CRI 0,78; IC del 95%: 0,51 a 1,19; P = 0,25; evidencia de certeza muy baja). Las estimaciones del riesgo para la mortalidad por cáncer de mama según la edad en el momento de la SORR (50 años de edad o menos versus más de 50 años) no indicaron protección y no difirieron en las portadoras de mutaciones de los genes BRCA1 (CRI 0,85; IC del 95%: 0,64 a 1,11; I² = 16%; P = 0,23; evidencia de certeza muy baja) y BRCA2 (CRI 0,88; IC del 95%: 0,42 a 1,87; I² = 63%; P = 0,75; evidencia de certeza muy baja).

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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