停止使用静脉注射催产素来刺激诱导分娩活动期的子宫收缩

综述问题是什么?

催产素是一种自然激素,它会导致子宫有规律的、伴有疼痛的收缩和分娩。如果医生或助产士认为有必要加快婴儿的出生,或母亲要求,可将其作为静脉注射(IV)药物缓慢注入,人工刺激分娩。在西方国家,大约四分之一的孕妇会进行诱导分娩,通常是单独使用前列腺素药物或与催产素联合使用。

使用静脉催产素刺激子宫收缩的风险包括子宫收缩时间过长或过于频繁(子宫过度刺激),这可能导致婴儿心率变化,需要紧急剖腹产。这篇综述研究了与继续使用静脉注射催产素相比,一旦分娩确定后(即子宫颈扩张超过一半)停止静脉注射催产素是否能降低母亲和婴儿的相关风险。

为什么这个问题很重要?

一旦主动分娩开始,停止催产素的注射可能会导致更自然的分娩,特别是当子宫过度刺激的风险和立即剖腹产的需要降低的话。此外,母亲接受的催产素总剂量将会减少,这可能导致较少的副作用(如母亲恶心、呕吐和头痛,或婴儿心率变化)。

我们发现了什么证据?

我们检索证据(截至2018年1月)发现了1998年2月至2016年1月在丹麦、希腊、土耳其、以色列、伊朗、美国、孟加拉国、印度和泰国的医院进行了10项随机对照研究(1888名妇女和她们的婴儿)。由于研究设计的局限性以及研究结果的报道方式,我们无法对结果抱有信心。

在分娩过程中停止注射催产素可能减少剖腹产妇女的数量(9项试验,1784名妇女)。然而,当我们进行另一项分析时,只纳入那些实际处于活动期的妇女,我们发现两组之间可能仅有很少或几乎没有区别(4项试验,787名妇女)。

停止静脉注射催产素可能会降低妇女宫缩过长或过强导致婴儿心率变化的风险(3项试验,486名妇女)。我们不确定停止注射催产素是否会影响子宫内膜或囊内细菌感染的风险(1项试验,252名妇女)。与继续接受催产素静脉注射的妇女相比,在分娩期间停止使用催产素静脉注射对妇女镇痛和硬膜外麻醉的使用可能几乎没有影响(3项试验,556名妇女)。

而与继续接受后叶催产素静脉注射的妇女相比,停止后叶催产素静脉注射组中出现异常心脏造影结果(一种测量妇女宫缩和婴儿心跳的电子手段)的婴儿数量可能更少(7项试验,1390名妇女)。

与持续静脉注射催产素相比,停止静脉注射催产素可能对新生婴儿幸福感测试得分较低的数量(阿普加)、五分钟后出生的婴儿数量(4项试验,893名妇女)、或其他涉及分析脐带血的婴儿幸福感测试(4项试验,873名妇女)的影响很少或几乎没有。

纳入的试验并没有报告这篇综述中的许多结局,包括母亲或其婴儿的死亡。

这意味着什么?

在分娩活动期开始后停用催产素,可能会减少因宫缩过长或过强而导致婴儿心率变化的女性数量,以及剖腹产的风险。然而,降低剖腹产的风险可能是研究设计不良的人为因素。

因此目前仍然需要更高质量的试验。分析中可以纳入那些由于剖腹产而未进入产程活动期的妇女,以及那些产程如此之快以致催产素无法及时停用的妇女,即分析应采用“意向治疗”。

此外,未来的研究可以采纳本综述列出的结局指标,包括产妇满意度。

作者结论: 

在分娩活动期结束后停止静脉注射催产素刺激可能会减少剖腹产的发生率,但这方面的证据并不确定。当把我们的分析限制在那些单独报告受试者已进入活动期的试验时,我们的结果显示,两组之间可能几乎没有差异,甚至没有差异。停用后叶催产素可降低子宫收缩速度,并伴有异常FHR。

大多数试验都存在“偏倚风险”,这意味着对这些结果的解释应该谨慎。而我们的GRADE评价分级范围是极低到中等质量的证据。降级的决策是基于研究的局限性、不精确性和间接性。

未来的研究可以对所有女性进行随机,并尤其注意那些在可以进行干预的时间点前就已分娩的产妇(即在生产的潜伏阶段就进行剖腹产的产妇),或者因为分娩太过迅速,无法及时停止输液的产妇。

未来的试验可采用本综述中列出的结局指标,包括孕产妇和新生儿死亡率、产妇满意度和母乳喂养。

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研究背景: 

在大部分西方国家,约25%的孕妇由产科医师和助产士诱导分娩。催产素是诱导分娩的一种有效药物,但伴有严重的副作用,最常见的是宫缩过速,胎儿窘迫和需要立即分娩。各种给药方案,如减少或脉冲剂量给药已被建议尽量减少。在活动期(即当宫缩已确立,子宫颈至少扩张5厘米时)停药是另一种可减少副作用的方法。

研究目的: 

评估从诱导分娩的潜伏期开始到产程确定为活动期,是否可以通过停止静脉注射催产素(IV)来改善分娩结局。

检索策略: 

我们检索了Cochrane妊娠和分娩试验注册库(截止2018年1月31日)、Scopus、ClinicalTrials.gov、以及WHO国际临床试验注册平台(ICTRP)(截止2018年1月23日),并进行了参考文献引文检索,以及联系研究作者获取更多研究。

纳入排除标准: 

对比在诱导分娩的活动期停止静脉注射催产素和继续静脉注射催产素的随机对照试验(RCTs)。

在胎次,产妇年龄,种族,共病率,分娩环境,孕龄,和剖腹产手术史方面没有排除标准。

本综述不包含比较不同剂量的研究。

资料收集与分析: 

我们采用了标准的Cochrane方法。

主要结果: 

我们发现了10项完整的RCTs,纳入1888名受试者,还有一项研究尚在进行中。纳入的试验从1998年2月至2016年1月期间在住院病房中进行,2项在欧洲(丹麦、希腊),2项在土耳其,以色列、伊朗、美国、孟加拉国、印度和泰国各1项。且大多数试验纳入的是足月单胎、先露头的婴儿。其中,一些试验排除了在诱导分娩前有宫颈扩张的妇女,一些试验排除了有剖腹产史的妇女。在报告时,这些女性的平均年龄从22岁到31岁不等,未生育率从45%到68%不等,孕前体重指数从22到32不等。

许多纳入的试验都有设计局限,并被判定在多个“偏倚风险”领域存在较高或不明确的偏倚风险。

有四项试验使用了Consort声明的报告范式。在其中三项研究中,研究人员提供了受试者在临产前分娩的详细情况,以及达到这一阶段的患者的治疗依从性,而一项consort范式仅提供了后面的信息。在许多没有这种流程图的试验中,数据与治疗分配的一致性令人难相信,这表明,在分娩活动期之前,有一些妇女在随机化后被排除在外。因此,我们对已进入产程活动期并符合干预条件的妇女进行了剖腹产的二次分析(不在我们的方案中)。

我们通过“意向性治疗”分析发现,与继续静脉注射催产素刺激相比,停止静脉注射催产素刺激可降低剖腹产率,风险比RR=0.69, 95%置信区间CI)[0.56,0.86], 9项试验,1784名妇女,低质量。然而,将我们的分析局限于已进入活动期的妇女(使用“已进入活动期”作为分母)表明,各组之间可能几乎没有差异(RR =0.92, 95% CI[ 0.65,1.29],4项试验,787名妇女,中等质量证据)。

与继续使用催产素相比,停止使用催产素可能降低子宫收缩过速合并胎儿心率异常(FHR)的风险(RR= 0.15, 95% CI[ 0.05 , 0.46], 3个试验,486名妇女,中等质量证据)。我们不确定停药是否会增加绒毛膜羊膜炎的风险(平均RR =2.32, 95% CI [0.99,5.45],1个试验,252名妇女,非常低质量)。与持续使用静脉注射催产素相比,停止使用静脉后叶催产素可能对分娩期间镇痛和硬膜外麻醉的使用很少或没有影响(RR =1.04 95% CI [0.95 , 1.14], 3个试验,556名妇女,低质量)。停止注射催产素可减少产时心脏造影(CTG)异常(可疑/病理CTG)(RR =0.65, 95% CI[ 0.51,0.83], 7次试验,1390名妇女,中度确定)。与持续静脉注射催产素相比,停止静脉注射催产素可能很少或根本没有影响5分钟阿普加评分小于7的发生率(RR=0.78,95%CI [0.27,2.21],4项试验,893名女性,低质量),或出生时脐带酸中毒气体(脐带pH值< 7.10),(RR=1.03,95%CI [0.50,2.13],4项试验,873名女性,低质量)。

本综述的许多孕产妇和婴儿次要结局(包括孕产妇和新生儿死亡率)没有在纳入的试验中报告。

翻译备注: 

译者:乔舒昱,审校:田紫煜。北京中医药大学循证医学中心。 2019年6月1日

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