موضوع چیست؟
اکسی‌توسین (oxytocin) یک هورمون طبیعی است که موجب می‌شود رحم انقباضات دردناک و منظمی داشته و زایمان آغاز شود. این دارو به صورت تزریق داخل وریدی (به داخل یک ورید (intravenous;IV)) موجود است و اگر پزشک یا ماماها احساس کنند که لازم است زایمان نوزاد را تسریع کنند، یا اگر مادر آن را درخواست کند، به آرامی تزریق می‌شود تا زایمان را به صورت مصنوعی تحریک کند. در کشورهای غربی، حدود یک چهارم زنان باردار زایمان القا شده دارند، معمولا با داروهای پروستاگلاندین (prostaglandin)، به تنهایی یا در ترکیب با اکسی‌توسین.
خطرات مرتبط با استفاده از اکسی‌توسین داخل وریدی برای تحریک انقباضات رحمی شامل زنانی می‌شود که انقباض‌های خیلی بلند یا خیلی زیاد دارند (تحریک بیش از حد رحم)، که می‌تواند منجر به تغییراتی در ضربان قلب نوزاد و نیاز به عمل سزارین اورژانسی شود. این مرور بررسی می‌کند که توقف اکسی‌توسین داخل وریدی زمانی که زایمان به خوبی تثبیت شده (یعنی دهانه رحم بیشتر از نصف دیلاته شده است) خطرات مرتبط را برای مادر و نوزاد در مقایسه با ادامه دادن اکسی‌توسین، کاهش می‌دهد.
چرا این موضوع مهم است؟
متوقف کردن اینفیوژن اکسی‌توسین زمانی که زایمان فعال آغاز می‌شود، می‌تواند منجر به موارد بیش‌تری از زایمان طبیعی شود، به خصوص اگر خطر تحریک بیش از حد رحم و نیاز به زایمان سزارین اورژانسی کاهش یابد. هم‌چنین در کل دوز کلی اکسی‌توسین که مادر دریافت می‌کند کاهش می‌یابد، که می‌تواند منجر به عوارض جانبی کم‌تری (به عنوان مثال تهوع، استفراغ و سردرد مادران یا تغییر در نرخ ضربان قلب) شود.
ما چه شواهدی را یافتیم؟
ما به جست‌وجوی شواهد پرداختیم (ژانویه 2018) و 10 مطالعه تصادفی‌سازی و کنترل شده (1888 زن و نوزادان آنها) را یافتیم که در فاصله فوریه 1998 و ژانویه 2016 در بیمارستان‌هایی در دانمارک، یونان، ترکیه، اسرائیل، ایران، آمریکا، بنگلادش، هند و تایلند انجام شده بودند. به دلیل محدودیت‌های طراحی مطالعه و چگونگی گزارش یافته‌ها، ما نمی‌توانیم به نتایج اطمینان داشته باشیم.
قطع مصرف اکسی‌توسین داخل وریدی در طول زایمان فعال، ممکن است تعداد زنانی را که زایمان سزارین داشته‌اند، کاهش دهد (نه کارآزمایی؛ 1784 زن). با این حال، هنگامی که یک تجزیهوتحلیل دیگر را با حضور فقط زنانی که در واقع در فاز فعال زایمان بودند، انجام دادیم تفاوتی اندک یا عدم تفاوت میان دو گروه به دست آوردیم (چهار کارآزمایی؛ 787 زن).
قطع مصرف این دارو به احتمال زیاد خطر انقباض‌هایی که بسیار طولانی یا بسیار قوی هستند و منجر به تغییراتی در ضربان قلب کودک (سه کارآزمایی؛ 486 زن) می‌شود را کاهش می‌دهد. در مورد اینکه توقف یا عدم توقف اکسی‌توسین داخل وریدی خطر عفونت باکتریایی پرده‌ها یا کیسه درون رحم را تحت تاثیر قرار می‌دهد، نامطمئن هستیم (یک کارآزمایی؛ 252 زن). توقف آن طی زایمان ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر استفاده زنان از ضد-دردها و اپیدورال روی زنان، در مقایسه با زنانی که به دریافت اکسی‌توسین ادامه دادند، داشته باشد (سه کارآزمایی و 556 زن).
احتمالا نوزادان کم‌تری در گروه توقف با نتایج غیر-عادی کاردیوتوکوگرافی (cardiotocography) (یک روش الکترونیکی برای اندازه‌گیری هم انقباضات زنان و هم ضربان قلب کودک) در مقایسه با زنانی که به دریافت درمان ادامه دادند (هفت کارآزمایی؛ 1390 زن)، وجود داشتند.
در مقایسه با ادامه مصرف دارو، قطع مصرف به احتمال زیاد دارای تاثیری اندک یا عدم تاثیر روی تعداد کودکان با یک تست استاندارد بهزیستی (well-being) پائین برای نوزادان تازه متولد شده (آپگار (Apgar))، پنج دقیقه پس از تولد (چهار کارآزمایی؛ 893 زن)، یا یک معیار دیگر از سلامت نوزاد شامل تجزیهوتحلیل خون گرفته شده از بند ناف است (چهار کارآزمایی؛ 873 زن).
کارآزمایی‌های وارد شده بسیاری از این پیامدهای این مرور را، از جمله مرگومیر مادر یا فرزندش، گزارش نکردند.
این یافته‌ها چه معنایی دارد؟
توقف اکسی‌توسین پس از شروع مرحله فعال زایمان، ممکن است تعداد زنان را با انقباض‌های خیلی طولانی یا خیلی قوی که منجر به تغییراتی در ضربان قلب کودک و خطر داشتن سزارین می‌شود، کاهش دهد. با این حال، کاهش احتمالی در خطر سزارین ممکن است نتیجه‌ای از طراحی ضعیف مطالعه باشد.
کارآزمایی‌هایی با کیفیت بهتر مورد نیاز است. اینها می‌توانند شامل تجزیهوتحلیل زنانی باشند که به مرحله فعال زایمان نمی‌رسند چرا که نوزادشان پیش از این با سزارین به دنیا آورده شده و آنهایی که زایمان آنها به قدری سریع بود که اکسی‌توسین نمی‌تواند به موقع متوقف شود، یعنی تجزیهوتحلیل باید بر اساس «قصد درمان (intention-to-treat)» انجام شود.
مطالعات آینده می‌تواند شامل پیامدهای فهرست شده در این مرور، از جمله رضایت زنان باشد.
قطع تحریک با اکسی‌توسین داخل وریدی پس از فاز فعال زایمان ممکن است سزارین را کاهش دهد، اما شواهد برای این کار قطعیت پائینی دارند. هنگامی که تجزیهوتحلیل را به کارآزمایی‌هایی محدود کردیم که به طور جداگانه شرکتکنندگانی را که به مرحله فعال زایمان رسیدند، گزارش کردند، نتایج ما نشان داد که احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین گروه‌ها وجود ندارد. قطع اکسی‌توسین داخل وریدی ممکن است تاکی‌سیستول رحمی را که همراه با FHR غیر-طبیعی ترکیب می‌شود، کاهش دهد.
اغلب کارآزمایی‌ها خطر سوگیری داشتند، به این معنی که این نتایج باید با احتیاط تفسیر شوند. ارزیابی‌های GRADE ما از قطعیت بسیار پائین تا قطعیت متوسط متغیر بود. تصمیمات به کاهش کیفیت مطالعات مبتنی بر محدودیت‌های مطالعه، عدم دقت و غیر-مستقیم بودن آنها بودند.
پژوهش‌های آینده می‌تواند تمامی زنان تصادفی‌سازی شده را در نظر داشته باشد و به ویژه کسانی که پیش از رسیدن به این نقطه، که در آن واجد شرایط مداخله (یعنی آنهایی که در فاز پنهان سزارین کردند) بودند، زایمان کردند، یا به این دلیل که زایمان به قدری سریع بود که اینفیوژن به موقع متوقف نمی‌شد.
کارآزمایی‌های آینده می‌توانند پیامدهای فهرست شده در این مرور را از جمله مرگومیر مادران و نوزادان، رضایت مادرانه و شیردهی را در نظر داشته باشند.
در اغلب کشورهای غربی، متخصصین زنان و ماماها زایمان القا شده را برای حدود 25% از زنان باردار به کار می‌گیرند. اکسی‌توسین (oxytocin) یک داروی موثر برای این هدف است، اما همراه با عوارض جانبی جدی همراه است، که مواردی مانند تاکی‌سیستول رحمی (uterine tachysystole)، دیسترس جنین و نیاز به زایمان فوری، شایع‌ترین آنها هستند. گزینه‌های مختلف تجویز از قبیل کاهش دوز یا پالسی کردن آن برای به حداقل رساندن مضرات پیشنهاد شده است. قطع مصرف در فاز فعال زایمان، یعنی زمانی که انقباض‌ها به خوبی تثبیت می‌شود و دهانه رحم حداقل 5 سانتی‌متر باز می‌شود، روش دیگری است که ممکن است عوارض جانبی را کاهش دهد.
ارزیابی اینکه پیامدهای تولد می‌تواند با استفاده از قطع مصرف تزریق داخل وریدی (intravenous; IV) اکسی‌توسین، که در فاز پنهان زایمان القا شده، زمانی که فاز فعال زایمان تثبیت می‌شود، بهبود یابد.
ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی گروه بارداری و زایمان در کاکرین (31 ژانویه 2018)؛ Scopus؛ ClinicalTrials.gov ؛ پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (23 ژانویه 2018) را همراه با بررسی منابع، جست‌وجو در استنادها و تماس با نویسندگان مطالعه برای شناسایی مطالعات بیشتر جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) که به مقایسه قطع مصرف اکسی‌توسین داخل وریدی با ادامه مصرف آن در فاز فعال زایمان القا شده پرداخته باشند.
هیچ معیار حذفی بر اساس تعداد بارداری، سن مادری، نژاد، قومیت، وضعیت کوموربیدیتی، شرایط زایمان، سن بارداری و زایمان سزارین قبلی اعمال نشد.
مطالعاتی که به مقایسه رژیم‌های مختلف دوزاژ پرداخته باشند، خارج از محدوده این مرور هستند.
از روش‌های استاندادر کاکرین استفاده کردیم.
ده RCT تکمیل شده را با حضور 1888 زن پیدا کردیم. یک کارآزمایی دیگر در حال انجام است. کارآزمایی‌های وارد شده بین فوریه 1998 تا ژانویه 2016 در شرایط بیمارستانی، دو مورد در اروپا (دانمارک و یونان)، دو مورد در ترکیه و یک مورد در اسراییل، ایران، آمریکا، بنگلادش، هند و تایلند انجام شد. اغلب کارآزمایی‌ها شامل بارداری کامل تک‌قلویی با پرزانتاسیون ورتکس (vertex presentation) جنین بود. برخی از کارآزمایی‌ها زنانی را که با سرویکس آماده آمده بودند و برخی دیگر زنان را با سابقه قبلی سزارین، کنار گذاشته بودند. هنگامی که نتایج گزارش شد، میانگین سنی زنان از 22 تا 31 سال، نولی‌پاریتی (nulliparity) از 45% تا 68% و شاخص توده بدنی پیش از بارداری از 22 تا 32 متغیر بود.
بسیاری از این کارآزمایی‌های وارد شده دارای محدودیت‌های طراحی بودند و در معرض خطر بالا یا نامشخص سوگیری (bias) میان تعدادی از حوزه‌های «خطر سوگیری» مورد قضاوت قرار گرفتند.
چهار کارآزمایی شامل یک نمودار Consort بود. در سه مورد، این نمودار جزئیات شرکت‌کنندگان را پیش از فاز فعال زایمان و قبول درمان برای کسانی که به این مرحله رسیده بودند، ارائه کرد. یک نمودار Consort فقط اطلاعات اخیر را ارایه داد. داده‌ها در بسیاری از کارآزمایی‌ها به‌طور غیر-قابل قبولی سازگار با تخصیص درمان بودند، که نشان می‌دهند زنانی که پیش از فاز فعال زایمان، نوزاد خود را به دنیا آوردند، پس از تصادفی‌سازی از مطالعه خارج شدند. بنابراین ما یک تجزیهوتحلیل ثانویه (نه در پروتکل ما) از زایمان سزارین میان زنانی که به فاز فعال زایمان رسیدند و بنابراین واجد شرایط مداخله بودند، انجام دادیم.
تجزیهوتحلیل ما بر اساس «قصد درمان (intention‐to‐treat)» دریافت که، در مقایسه با ادامه تحریک با اکسی‌توسین داخل وریدی، قطع درمان ممکن است نرخ زایمان سزارین را کاهش دهد، خطر نسبی (RR): 0.69؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.56 تا 0.86؛ 9 کارآزمایی، 1784 زن؛ سطح قطعیت پائین. با این حال، محدود کردن تجزیهوتحلیل ما به زنانی که به فاز فعال زایمان رسیدند (با استفاده از «به فاز فعال رسیده» به عنوان تقسیم کننده ما) پیشنهاد می‌کنند که احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین گروه‌ها وجود دارد (RR: 0.92؛ 95% CI؛ 0.65 تا 1.29؛ 4 کارآزمایی؛ 787 زن؛ سطح قطعیت متوسط).
قطع تجویز این دارو احتمالا خطر تاکی‌سیستول رحمی (uterine tachysystole) را همراه با نرخ غیر-طبیعی ضربان قلب جنین (fetal heart rate; FHR)، در مقایسه با ادامه تجویز آن کاهش می‌دهد (RR: 0.15؛ 95% CI؛ 0.05 تا 0.46؛ 3 کارآزمایی؛ 486 زن؛ سطح قطعیت متوسط). در رابطه با اینکه قطع مصرف دارو، خطر کوریوآمنیونیت (chorioamnionitis) را افزایش می‌دهد یا خیر، نامطمئن هستیم (میانگین RR؛ 2.32؛ 95% CI؛ 0.99 تا 5.45؛ 1 کارآزمایی؛ 252 زن؛ سطح قطعیت بسیار پائین). قطع مصرف آن ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر استفاده از آنالژزی و اپیدورال در طول زایمان در مقایسه با ادامه مصرف آن داشته باشد (RR: 1.04؛ 95% CI؛ 0.95 تا 1.14؛ 3 کارآزمایی؛ 556 زن؛ سطح قطعیت پائین). ناهنجاری‌های کاردیوتوکوگرافی (cardiotocography; CTG) حین زایمان (CTGهای مشکوک/پاتولوژیکال) احتمالا با قطع مصرف اکسی‌توسین داخل وریدی کاهش می‌یابد (RR: 0.65؛ 95% CI؛ 0.51 تا 0.83؛ 7 کارآزمایی؛ 1390 زن؛ سطح قطعیت متوسط). در مقایسه با ادامه مصرف اکسی‌توسین وریدی، قطع مصرف آن احتمالا تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر بروز آپگار کم‌تر از 7 در پنج دقیقه (RR: 0.78؛ 95% CI؛ 0.27 تا 2.21؛ 4 کارآزمایی؛ 893 زن؛ سطح قطعیت پائین) یا گازهای اسیدی بند ناف در زمان تولد (pH شریانی بند ناف کم‌تر از 7.10)، (RR: 1.03؛ 95% CI؛ 0.50 تا 2.13؛، 4 کارآزمایی؛ 873 زن؛ سطح قطعیت پائین) خواهد داشت.
بسیاری از پیامدهای ثانویه مادر و نوزاد در این مرور (از جمله، مرگومیر مادر و نوزاد) در کارآزمایی‌های وارد شده موجود نبودند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.