剂量监督策略和回家服用阿片类药物替代治疗的患者的阿片类药物依赖性对比

系统综述问题

我们评估了在阿片类药物替代治疗中对有阿片类药物依赖的患者进行剂量监督策略的有效性的证据。

背景

阿片依赖(OD)是一个全球性的临床和公共卫生问题,与严重的疾病负担和药物相关的死亡相关。OD是一种复杂的健康状况,通常需要长期的治疗。国际指南推荐阿片类药物替代治疗(OST),如美沙酮和丁丙诺啡,作为治疗OD的一线疗法。对于依赖于海洛因的人或者是在缓解疼痛时服用了处方阿片类后产生依赖性的人来说,OST是一种医疗保健形式,还需要对长期使用不当的药物进行替代。OST给了阿片类依赖的患者稳定自己的生活机会,并解决伴随阿片类依赖而产生的社会和心理方面的问题。OST的一个消极方面是,使用的药物可以被转移,通过在黑市上出售或不适当地使用。一种最小化转移的策略是在监管(剂量监督)的情况下使用OST药物。在剂量监督下,获得无监督或外卖的药物剂量是一种特权,可以作为激励和奖励。剂量监督也使患者和医疗服务提供者之间的接触更频繁,提供更多的治疗接触机会。对医疗服务提供者来说,提供剂量监督的服务更昂贵,而且对于必须每天给药的患者来说,也会有更多的限制。该综述的目的是在减少海洛因和其他未经批准的阿片类药物的使用、保留治疗、药物转移和不良反应方面,评估与配制回家服用的药物相比,使用剂量监督的有效性。

检索日期

检索时间截止至2016年4月。

研究特征

我们确定了6项研究,涉及7999人接受美沙酮(7786人)或丁诺酮-纳洛酮(213人)治疗阿片依赖。其中四项研究是随机对照试验(将患者随机分为两组或更多治疗组的临床研究),而另外两项研究则随时间推移对人群进行随访。四项研究是由美国国立卫生研究院和健康研究委员会资助的,一项研究没有报告资金来源。一项研究也得到了丁诺酮-纳洛酮的药物公司的资助。

主要结果

在3个月或更长时间的随访中,这篇综述没有发现有证据表明剂量监督能使人们接受治疗,或减少阿片类药物的使用,降低死亡率和不良药物事件。一项研究发现,剂量监督会减少药物转移。没有一项研究评估剂量监督对疼痛症状、药物渴求、未获批准的阿片类药物使用天数、过量用药和住院治疗的影响。

从上述情况来看,我们无法对剂量监督对比配制回家服用的药物剂量的有效性作出任何结论。需要进一步的研究来确定OST在监督或带回家服用的剂量中的效果。

证据的质量

总的来说,研究被较好的实施,但是有一小部分的研究报告了感兴趣的结果,因此不足以评估干预措施的效果,如转移、阿片使用减少、保留治疗和未经许可的阿片类药物使用的频率。此外,一些研究的事件低发生率导致的证据的整体质量被评估为低和极低。这表明,进一步的证据可能会改变该综述所产生的相对效应的估计。

结论: 

带回家的药物策略对治疗服务有吸引力,因为它可以降低成本,并减少对病人的限制,但不知道这些药物是否会增加转移和未经批准的药物使用的风险。由于该综述的主要结局是低且非常低的证据,与无监督药物相比,监督剂量的影响是不确定的。相关次要结局的数据也同样有限。需要更多的研究比较监督和带回家的药物策略来支持这些策略的相对有效性的决定。试验应以高质量和较长的随访期来设计和实施,以支持不同治疗阶段的策略。特别的是,研究有必要进行更详细的评估,来评估使用受监督的OST的方法管理阿片类依赖的转移和安全的风险结果。

阅读摘要全文
背景: 

阿片依赖(OD)是一个世界范围内日益增长的临床和公共卫生问题。国际指南推荐阿片类药物替代治疗(OST),如美沙酮和丁丙诺啡,作为对OD的一线药物治疗。OST的一个消极的方面是,使用的药物可以在黑市上出售,也可以在未经许可的情况下使用药物。OST中使用的药物,其日常监督管理有降低转移风险的优势,并且可能促进治疗接触,可能会改善OST治疗社会心理方面问题,但是成本更高,其对患者的限制高于非现场消费的配药。

目的: 

本系统综述的目的是比较剂量监督相对于非现场消费的配药OST的有效性。

检索策略: 

我们检索了在Cochrane毒品和酒精组专业注册库(Cochrane Drugs and Alcohol Group Specialised Register)和Cochrane中心对照试验注册库(CENTRAL)、MEDLINE、Embase、CINAHL,检索时间为建库到2016年4月。通过在ClinicalTrials.gov(www.clinicaltrials.gov)和世界卫生组织(WHO)国际临床试验注册平台(ICTRP)(http://www.who.int/ictrp/en/)检索正在进行的和未发表的研究。

所有的检索都包括非英语文献。我们对与主题相关的系统评价进行了手工检索参考文献。

纳入标准: 

接受OST治疗(美沙酮,丁丙诺啡)的随机对照试验(RCTs),对照临床试验(CCTs),以及前瞻性对照队列研究,比较剂量监督与通常不受监督的远离配药点的配药治疗。

资料的收集与分析: 

我们使用了Cochrane推荐的标准方法学评估。

主要结果: 

6项研究(4项RCTs和2项前瞻性观察队列研究),涉及7999名研究对象,比较受监督的OST治疗和无监督的治疗,符合纳入标准。在试验中偏倚风险总体上是中等的,但是我们预期评估的结果报告很少。总的来说,我们通过从极低到低的所有结果来判断证据的质量。

我们发现,相比,剂量监督与无剂量监督在任何疗程内的保留率没有差异(RR=0.99,95%CI=0.88 - 1.12,716名研究对象,四项试验,低质量的证据)或在最短的随访周期内保留,三个月(RR=0.94;95%CI=0.84 - 1.05;472名研究对象,三项试验,低质量的证据)。一项观察性研究额外数据发现,在12个月时组间的保留率没有差异(RR=0.94,95%CI=0.77 - 1.14,n=300)。在治疗结束时戒瘾 (自我报告的药物使用)(67%对比60%,P=0.33,293名研究对象,一项试验,极低质量证据)和药物的转移中(5%对比2%,293名研究对象,一项试验,极低质量证据)没有差异。

关于我们的次要结果,我们发现监督的不良影响发生率与无监督对照组相比(RR=0.63;96%CI=0.10 - 3.86;363名研究对象,两项试验,非常低质量的证据)没有差异。有关严重依赖程度的数据非常有限(244名研究对象,一项试验),并没有显示这两种方法有差异。两项研究报告了死亡数据。一项试验报告了监管组两例死亡(低质量证据),而在队列研究发现全因死亡率低于常规监督小组(粗死亡率:每100人年0.60对比0.81),虽然调整后不充分证据表明定期监督是保护措施(死亡率比=1.23,95%CI=0.67 - 2.27)。

没有研究报告疼痛症状、药物渴求、异常的阿片类药物相关行为、未经批准的阿片类药物使用天数和过量服用。

翻译备注: 

译者:杨小英,审校:鲁春丽,北京中医药大学循证医学中心。2017年12月6日。

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