电休克治疗难治性精神分裂症

本综述的问题

对先前治疗应答不佳者而言,电休克疗法(ECT)是治疗精神分裂症的一种安全有效的治疗方法吗?

研究背景

电休克疗法涉通常通过放置在头皮两侧的电极施加电刺激来诱导抽搐发作。电休克疗法曾被广泛用于精神分裂症患者的治疗,但由于抗精神病药物的发展以及人们对电休克疗法可能产生的长期副作用的担忧,电休克疗法现在的应用有所减少。

研究方法与结果

2015年检索了随机临床试验(一种受试者被随机分配到两个或多个治疗组之一的研究类型),并于2017年进行了更新。我们纳入了15项研究,涉及1285名难治性精神分裂症患者。受试者的年龄范围为18至46岁。1项研究比较了标准治疗加ECT与标准治疗加假ECT(无刺激ECT)的疗效;1项研究比较了标准治疗加ECT与标准治疗加抗精神病药物的疗效;12项研究比较了标准治疗加ECT与标准治疗的疗效。1项研究将ECT与抗精神病药物分别作为唯一治疗方法进行了比较。

我们关注的主要结局是对治疗的临床重要应答、认知功能、提前退出研究、精神状态、一般功能、住院人数和死亡。 所有纳入的研究均未报告死亡数据。每个主要结局的证据质量大多低或极低,只有一个结果的证据质量被评为中等。这主要是由于研究实施(例如受试者并非对治疗不知情)和样本量小的问题。

在标准治疗与标准治疗加ECT的比较中,中等质量证据表明,标准治疗加ECT可能对治疗的临床应答有一些有益的效果。极低质量的证据表明,标准治疗加ECT可能会增加短期记忆问题的风险,并可能对功能评分的总体评估产生积极影响。低质量的证据表明,标准治疗加ECT可能对简明精神病评定量表评分有积极的影响。

其他比较的证据质量也低或极低,总体而言,治疗组之间没有明显差异。

研究结论

我们发现,中等质量证据表明,与标准治疗相比,标准治疗加ETC对临床应答具有积极作用。目前可用的证据不充分,无法清楚地证明标准治疗加ECT对我们的其他结果是有益或有害的。与假ECT或其他抗精神病药物相比,标准治疗加ECT的效果和安全性缺乏证据,单独使用ECT也证据不足。

作者结论: 

中等质量证据表明,相对于标准治疗,ECT对难治性精神分裂症患者的中期临床反应有积极的影响。然而,并没有其它结果表明ECT加标准治疗有明显或令人信服的优势或劣势。目前的证据尚不充分,无法表明标准治疗加ECT优于或低于标准治疗加假ECT或其他抗精神病药物,也没有足够的证据支持或反驳单独使用ECT是否有效。可靠的结论需要更多的高质量的证据。

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研究背景: 

电休克疗法通常通过放置在头皮两侧的电极施加电刺激来诱导抽搐发作,并于1938年作为精神分裂症的治疗方法引入。然而,ECT是一种有争议的治疗方法,因为它可能会带来长期的副作用,比如失忆。因此,对于治疗应答不佳精神分裂症患者,确定其临床疗效和安全性非常重要。

研究目的: 

我们的主要研究目的是评估ECT对难治性精神分裂症患者的效果(受益和风险)。

我们的次要研究目的是确定ECT是否对以下人群产生差异反应:接受单侧治疗的患者与接受双侧ECT治疗的患者;接受了长时间(超过12个疗程)或短疗程的ECT治疗的患者;接受了连续电休克治疗或电休克维持治疗的患者;被诊断为具有明确的难治性精神分裂症患者与不太严格定义的难治性精神分裂症患者(他们的疾病有更大的情感成分)。

检索策略: 

我们在2015年9月9日和2017年8月4日检索了Cochrane精神分裂症组临床试验注册库(Cochrane Schizophrenia Group's Study-Based Register of Trials,包含临床试验注册)。对注册库中的符合纳入的记录没有语言、日期、文档类型或发表状态的限制。此外,我们亦查阅了所有纳入研究的参考文献,以确定进一步的相关研究。

纳入排除标准: 

研究ECT对难治性精神分裂症患者疗效的随机对照试验。

资料收集与分析: 

两位综述作者分别独立提取了资料。对于二分结局变量,我们计算了意向性分析(ITT)基础上的风险比(RR)及其95%可信区间(CIs)。对于连续结局变量,我们评估了组之间的均数差(MD)及其95%CI。我们采用固定效应模型进行数据分析。我们评估了所纳入研究的偏倚风险并使用GRADE工具创建了“结果概要”表( 'Summary of findings' )。

主要结果: 

我们纳入了15项研究,涉及1285名患有难治性精神分裂症的受试者(1264名完成者,平均年龄18至46岁)。我们将大多数研究(14/15,93.3%)评为由于受试者和研究人员盲法问题而具有较高偏倚风险的研究。我们关注的主要结局是:(i)治疗的临床重要应答; (ii)认知功能的临床重要变化; (iii)提前退出研究; (iv) 一般精神状态的临床重要变化; (v)一般功能的临床重要变化; (vi) 住院人数; (vi) 死亡。研究均未报告死亡数据。

纳入的试验报告了可用于四种对照的数据:ETC加标准治疗与假ECT加标准治疗相比;ECT加标准治疗与抗精神病药物加标准治疗相比;ECT加标准治疗与标准治疗相比;单独使用ECT与单独使用抗精神病药物相比。

ECT加标准治疗与假ECT加标准治疗的对照中,只有一项研究的平均终点BPRS(简明精神病评定量表)评分可用于评定精神状态;观察到两组之间无明显差异(短期;MD =3.60,95%CI [-3.69, 10.89];受试者=25;研究=1; 非常低质量的证据)。一项研究以再入院人数为准,报告了服务使用的数据;ECT组疗效显著(短期;RR =0.29,95%CI [0.10, 0.85];受试者=25;研究=1;低质量证据)。

当将ECT加标准治疗与抗精神病药物(氯氮平)加标准治疗进行比较时,一项研究的数据显示,二者对治疗的临床重要应答无明显差异(中期;RR=1.23,95%CI [0.95, 1.58];受试者=162;研究=1; 低质量证据)。目前还没有关于精神状态临床重要应答的数据,但报告了平均终点BPRS评分。ECT组疗效良好(短期BPRS;MD=-5.20,95%CI [-7.93, -2.47];受试者=162;研究=1;极低质量证据)。

ECT加标准治疗与标准治疗的对照中,ECT组有更多的患者出现了重要的临床应答(中期,RR 2.06,95% CI 1.75至2.42;受试者= 819;研究= 9;中等质量证据)。目前还没有关于认知功能临床重要变化的数据,但有关于记忆力衰退的数据报道。结果表明,标准治疗加ECT可能会增加记忆力衰退的风险(短期;RR=27.00, 95% CI [1.67, 437.68];受试者= 72;研究= 1;极低质量的证据)。以提前退出研究为准,在治疗的满意度和可接受度方面,组与组之间没有明显的差异(中期;RR=1.18, 95% CI [0.38, 3.63];受试者= 354;研究= 3;极低质量证据)。只得到精神状态(BPRS)和一般功能(功能的整体评估)的平均终点量表得分。其在评分上有明显差异,ECT组的精神状态(中期;MD=-11.18,95%CI [-12.61, -9.76];受试者=345;研究=2;低质量证据)和一般功能(中期;MD=10.66,95%CI [6.98, 14.34];受试者=97;研究=2; 极低质量证据)更佳。

单用ECT与单用抗精神病药物(氟哌啶醇)相比,只获得精神状态和一般功能的平均终点量表评分。两组之间的精神状态评分相似(中期BPR;MD=-0.93,95%CI [-6.95, 5.09];受试者=30;研究=1;极低质量证据);两组之间的一般功能评分也相似(中期整体功能评估;MD=-0.66,95%CI [-3.60, 2.28];受试者=30;研究=1;极低质量证据)。

翻译备注: 

译者:沃琪瑶(北京中医药大学志愿者),审校:夏如玉(北京中医药大学循证医学中心)。2019年6月3日

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