成人坏死性(即:有破坏性的)软组织感染的治疗

本Cochrane综述的目的是什么?

我们想要找出哪种药物、外科治疗方法能够有效且安全地治疗坏死性软组织感染(Necrotizing Soft Tissue Infections, NSTI)。坏死性软组织感染是一种主要由于细菌引起的、严重的皮下组织感染。

主要信息

从三项研究中获得的证据不足以使我们就综述中评估的、NSTI的不同治疗方法的疗效和安全性得出确切的结论。所有研究都评估了死亡人数和严重副作用的风险。

影响我们对于结果信心的因素,包括以下几个方面:

-试验以及受试者的数量少;
-试验方法学薄弱,影响结果可靠性;
-受试者状态定义不明确。

我们没有发现任何评估了抗菌药物治疗(针对多种致病菌和真菌)或是手术切除受损组织的证据。

在今后的研究中, 死亡风险应该是短期(即在30天内) 效果评价的一个主要结局 , 而诸如工作损失和生活质量下降的结局应在长期阶段 (30 天后) 进行评估。

本综述研究了什么?

我们纳入了患有NSTI的受试者。这些类型的感染虽然发生率低,但是如果不经处理,会危及生命,或是导致截肢。NSTI患者需要紧急治疗,治疗通常是抗生素治疗和感染组织的手术切除。

我们通过检索以获取那些旨在评估不同疗法治疗NSTI确诊住院成人患者效果的研究。包括:

-手术治疗:手术切除受损组织与截肢对比,立即治疗与延迟治疗对比,或是对多种治疗进行对比;
-抗菌药物(能杀死细菌和真菌的药物)与安慰剂(即外表相同但不含活性成分)对比,或是不同抗菌药之间对比。
-作为主要治疗的加载疗法(辅助疗法)与安慰剂、不治疗,或其他辅助疗法对比。

我们的主要结局是30天内死亡,和任何严重的副作用。

本系统综述的主要结果是什么?

我们找到了三项研究共197位成年受试者(其中117人为男性,平均年龄为55岁)。这些试验在全球范围内开展,由制药公司资助;这些试验评估了调控免疫系统的抗菌疗法的治疗效果。

一项研究比较了两种抗生素:莫西沙星和阿莫西林-克拉维酸,均直接静脉给药7到21天。研究发现,在治疗30天内死亡人数方面,两组之间没有明显的差异,但由于证据质量极低,我们对这个结果不确定。

一项研究将安慰剂与一种控制免疫应答的新型疗法(AB103)进行比较,这种疗法为单剂量(0.5mg/kg或0.25mg/kg)直接静脉给药。受试者还接受了基于抗生素和外科疗法的NSTI标准治疗,因此给予AB103便作为一种辅助疗法。在治疗30天内死亡人数方面,两组之间没有明显的差异,但由于证据质量极低,我们对这一结果不确定。

一项研究对注射免疫球蛋白(一种抗体,身体免疫系统的一部分)与注射安慰剂进行了对比。两组均连续治疗三天。受试者还接受了基于抗生素和外科疗法的NSTI标准治疗,因此给予AB103便作为一种辅助疗法。在治疗30天死亡人数方面,两组之间没有明显差异(低证据质量)

没有研究表明在严重副作用方面,疗法之间有任何明显的区别,但尚缺乏足够证据支持。关于免疫球蛋白的1项研究报告了研究中出现的一些副作用,包括肾损伤、过敏反应、脑膜炎、血凝和感染(低证据质量)。

只有一项试验报告了对长期疾病治疗效果的评估,但是与我们方案中所要求的定义不同(试验使用了另一个量表:短期健康调查(SF36))。两项试验报告了生存时间(但是没有提供足够的数据来分析这些结果)。

本综述的时效性如何?

我们检索了截至到2018年4月发表的研究。

结论: 

我们几乎没有找到关于药物和外科疗法治疗NSTI的证据。由于证据质量非常低,我们无法得出任何治疗措施对30天死亡率或严重不良事件影响的结论。

试验数量少、样本量小以及纳入试验的偏倚风险都限制了证据的质量。未来的试验需要明确定义其纳入标准,这将有助于试验结果应用到真实人群中。

NSTI受试者,尤其是危重患者的治疗管理是复杂的,往往涉及多种干预措施;因此,观察性研究和前瞻性的注册研究可能为未来研究提供更好的基础,这些研究应该评估的是经验性抗菌治疗以及手术清创术;未来研究也应当包含辅助疗法对比安慰剂的随机对照试验。评估的主要结局应当包括死亡率(在急性期的情况下)和长期的功能结局,例如生活质量(在慢性阶段)。

阅读摘要全文
背景: 

坏死性软组织感染(Necrotizing soft tissue infections,NSTIs)病情严重且在皮下组织、筋膜或者肌肉中迅速扩散,主要是由细菌引起。该病具有很高的死亡率和发病率,据估计,前者为23%左右,而15%的患者会出现残疾、后遗症和肢体感觉丧失。标准治疗包括静脉经验性抗菌治疗、坏死组织早期清创手术、重症监护和辅助治疗,如静脉注射免疫球蛋白(丙种球蛋白)。

目的: 

评估药物和手术治疗住院成人患者坏死性软组织感染的效果。

检索策略: 

我们检索了截止到2018年4月的下列数据库:Cochrane皮肤小组专业注册库( Cochrane Skin Group Specialised Register)、CENTRAL、MEDLINE、Embase和LILACS。我们还检索了五个临床试验注册平台,制药公司的试验结果数据库和美国食品和药品管理局、欧洲药品管理局的网站。我们检查了纳入的研究和相关综述的参考文献列表,以进一步查找相关而未被纳入的随机对照试验。

纳入标准: 

在医院中进行的随机对照试验且评估了任意药物或手术疗法对成人坏死性软组织感染的效果。符合标准的药物治疗包括:1)对比不同抗菌药物或与安慰剂对比;2)辅助治疗,如静脉注射免疫球蛋白(IGIV)疗法与安慰剂、不治疗、或其他辅助疗法进行对比。符合标准的手术治疗包括外科清创术与截肢对比,立即与延迟介入对比,或对多种干预措施进行对比。

排除高压氧治疗NSTI的随机对照试验,因为高压氧治疗是另一篇Cochrane综述的内容。

资料的收集与分析: 

我们使用了Cochrane推荐的标准方法流程。主要结局是:1)30天内的死亡数,2)经历严重不良事件的受试者的比例。次要结局是:1)存活时间,2)评估长期的发病情况。我们采用GRADE来评价每个结局的证据质量。

主要结果: 

我们纳入了三个随机试验共197名受试者(其中62%是男性),平均年龄为55岁。1项试验对两种抗菌治疗进行了对比,2项试验对抗菌治疗作为辅助疗法和安慰剂进行了对比。在所有的试验中,受试者同时接受标准干预,如静脉经验性抗菌治疗、坏死组织的外科清创、重症监护和辅助治疗。所有试验均存在磨损偏倚,1项试验未施盲。

莫西沙星对比阿莫西林-克拉维酸

1项试验纳入了54名NSTI受试者;该试验对比了两种药物的效果,分别是第三代喹诺酮,莫西沙星,每日一次,一次400毫克,和青霉素,莫西林-克拉维酸,每天三次,一次3克,至少3天,随后每天三次,一次1.5克。治疗疗程从7天到21天不等。我们不确定两种治疗对30天内死亡率(风险比(Risk ratio,RR)3.00,95%置信区间(Confidence interval,CI)0.39至23.07)和28天严重不良事件(RR 0.63,95%CI 0.30至1.31)的影响,因为证据的质量非常低。

AB103对比安慰剂

1项随机对照试验纳入了43名受试者,该试验对比了一种辅助药物,CD28拮抗剂受体(AB103),两种剂量0.5mg/kg和0.25mg/kg,与安慰剂治疗的效果。治疗药物是在诊断为NSTI后6小时内,手术前或术后或术中输液10分钟。我们不确定AB103对30天内死亡率(RR0.34,95%CI0.05至2.16)和28天严重不良事件(RR1.49,95%CI0.52至4.27)的影响,因为证据质量非常低。

静脉注射免疫球蛋白(IVIG)对比安慰剂

1项包含100名受试者的随机对照试验,评估了静脉注射免疫球蛋白作为一种辅助药物,以25克/天的剂量,连续三天给药,与安慰剂对比的治疗效果。就30天内的死亡率而言,静脉注射免疫球蛋白与安慰剂可能没有明显差异(RR 1.17,95%CI 0.42至3.23)(低质量证据);就在重症监护病房中的严重不良事件而言,两组间也可能没有明显差异(RR 0.73,95%CI 0.32至1.65)(低质量证据)。

只有1项随机对照试验(静脉注射免疫球蛋白对比安慰剂的试验)报告了严重不良事件,包括急性肾损伤、过敏反应、无菌性脑膜炎综合征、溶血性贫血、血栓和传播性药物。

只有1项试验报告了长期发病情况的评估,但是这个结局没有按照我们方案中规定的方式来定义。这个试验使用了短期健康调查表(SF36)。阿莫西林-克拉维酸对比莫西沙星的试验和静脉注射免疫球蛋白对比安慰剂的试验,提供了有关存活时间的数据。但是即使有提供的数据,也不足够进行生存率分析。

翻译备注: 

译者:温海煜(北京中医药大学人文学院),审校:梁宁(北京中医药大学循证医学中心)。2019年1月5日

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