术中机械通气术中使用小体积的呼吸进气量

研究背景

吸气是由各种肌肉的收缩所产生的,这些肌肉可以拉伸肺部,使其像橡皮气球一样变大。在这个阶段,氧气进入肺部。当这些肌肉停止收缩时,肺部就恢复到原来的大小。在这个阶段,二氧化碳从肺部排出。当患者在全身麻醉下接受治疗时,患者使用的一些药物会阻止肌肉运动,控制肺部的大小。空气注入是机械地使空气进入人体的呼吸系统的行为。有一台机器来代替肌肉的作用。含有氧气的混合气体被吹入肺部。实际上,目前还不知道以较高的速率吹入小体积气体更好,还是以较低的速率吹入大体积气体更好。在本综述中,我们试图确定这个体积应该低于还是高于每千克体重10毫升。

研究特征

我们检索了截至2017年5月19日的医学数据库。我们纳入了对1548名成年男女进行的19项研究。受试者接受过腹部、心脏、肺部血管、背部、下肢或各种手术。两项研究提到了来自制药行业或医疗设备制造商的财政支持。我们不认为这对结果有影响,因为高流量或低流量可以用任何机器管理。

主要结果

我们没有发现0-30天死亡率(一个月内死亡)的差异。我们发现,使用低于每公斤体重10毫升的流量可以降低患肺炎(肺部感染)的风险,并增加患者术后立即恢复正常呼吸状态的机会。手术时应优先使用低流量。每1000名接受手术的患者中,如果在手术中使用大流量,84人会在手术后患上肺炎。如果使用低流量,这个数字将减少到43。同样,如果手术期间使用的流量低于10毫升每公斤体重,需要额外的非侵入性的通气支持(通过一个面膜敷在脸上)的人数将从115减少到36,需要侵入性通气支持(通过管插入病人的气管)的人数将从39减少到13。住院时间可能略有缩短(相当于将近一天)。我们没有发现低剂量使用可能带来的有害影响。

证据质量

我们判断证据的可靠性为中度肺炎和减少对通气支持的需要(非侵入性或侵入性)。这三项结局的结果可能会受到其他资料的影响。

作者结论: 

我们发现中等质量的证据表明,低潮气量(定义为小于10 ml/kg)可以减少肺炎和术后通气支持的需要(侵入性和非侵入性)。我们发现气压性创伤(气胸)的风险没有差异,但是受试者的数量并不允许我们对此做出明确的声明。“待分类研究”中的四项研究可能会改变评价后的结论。

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研究背景: 

自2000年以来,外科手术中正压通气的潮气量呈下降趋势。这是2015年首次发表的综述的更新,该综述试图确定较低的潮气量对患者是有益还是有害。

研究目的: 

本综述的目的是评价术中使用低潮气量(小于预测体重的10ml/kg)与高潮气量(10ml/kg或更高)相比的益处,以减少无急性肺损伤的成人术后并发症。

检索策略: 

我们检索了Cochrane中央对照试验注册库(Central 2017,第5期)、MEDLINE (OvidSP,1946年至2017年5月19日)、Embase (OvidSP, 1974年至2017年5月19日)及6个试验注册库。我们查看了在资料提取过程中保留的所有研究的参考文献,以及最近与该主题相关的meta分析的参考文献。我们还查看了在两家主要的麻醉学期刊上发表的麻醉学学会会议记录。检索于2018年1月3日再次进行。

纳入排除标准: 

我们纳入了所有评价低潮气量(定义为小于10 ml/kg)对接受各种类型手术的成年人针对我们所关注的结局的影响平行设计随机对照试验(randomized controlled trials, RCTs)。我们没有保留受试者需要单肺通气的研究。

资料收集与分析: 

两位作者使用Cochrane“偏倚风险”工具独立评价了纳入研究的质量。根据异质性程度,我们使用固定效应(I2统计量小于25%)和随机效应(I2统计量大于25%)模型分析资料。当有影响时,我们使用优势比(odds ratio, OR)计算出治疗产生额外有益结果所需的人数(number needed to treat for an additional beneficial, NNTB)。当没有影响时,我们计算最优信息样本量。

主要结果: 

我们在更新中纳入了7项新的随机对照试验(536名受试者)。

本研究共纳入19项研究(低潮气量组776人,高潮气量组772人)。目前有四项研究正在等待分类,三项正在进行中。所有纳入的研究都存在一定的偏倚风险。受试者被安排接受腹部手术、心脏手术、肺动脉血栓内膜剥脱术、脊柱手术和膝关节手术。研究中使用的低潮气量从6ml/kg到8.1ml/kg不等,而高潮气量从10ml/kg到12ml/kg不等。

基于纳入了1207名受试者的12项研究,低容量通气对0-30天死亡率的影响是不确定的(RR=0.80, 95% CI [0.42, 1.53];I2=0%;低质量证据)。基于纳入了778名受试者的7项研究,较低的潮气量可能减少术后肺炎(RR=0.45, 95% CI [0.25, 0.82];I2=0%);中等质量证据;NNTB=24,95% CI [16, 160]。根据纳入了506名受试者的三项研究,它可能减少了术后无创通气支持的需要,(RR=0.31, 95% CI [0.15, 0.64];中等质量证据;NNTB=13, 95% CI [11, 24])。基于纳入了957名受试者的11项研究,手术期间的低潮气量可能降低了术后有创通气支持的需要(RR=0.33, 95% CI [0.14, 0.77];I2=0%;NNTB=39,95% CI [30, 166];中等质量证据)。基于纳入了898名受试者在内的5项研究,重症监护病房的住院时间可能只有很小的差别,甚至没有差别(SMD=-0.06, 95% CI [-0.22, 0.10];I2=33%;低质量证据)。根据纳入了1297名受试者在内的14项研究,低潮气量可能使住院时间缩短约0.8天(SMD=-0.15, 95% CI [-0.29, 0.00];I2=27%;低质量证据)。基于纳入了708名受试者的5项研究,低容量通气对气压性创伤(气胸)的影响尚不确定(RR=1.77, 95% CI [0.52, 5.99];I2=0%;非常低质量证据)。

翻译备注: 

译者:朱思佳,审校:刘雪寒、鲁春丽,北京中医药大学循证医学中心。

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