استفاده از حجم‌های کم تنفسی برای ونتیلاسیون مکانیکی حین جراحی در طول جراحی

پیشینه

دم (فرو بردن نفس) به وسیله کوتاه شدن (انقباض) عضلات مختلفی ایجاد می‌شود که منجر به پهن شدن ریه‌ها شده و اندازه آنها را همانند بالن‌های لاستیکی افزایش می‌دهند. طی این مرحله، اکسیژن وارد ریه‌ها می‌شود. هنگامی که این ماهیچه‌ها انقباضات خود را متوقف می‌کنند، ریه‌ها به اندازه اولیه‌شان باز می‌گردند. در این مرحله، دی‌اکسید کربن از ریه‌ها خارج می‌شود. هنگامی که افراد به دلیل بی‌حسی عمومی تحت مراقبت قرار می‌گیرند، بعضی از داروهای استفاده شده منجر به توقف حرکات ماهیچه‌های کنترل کننده حجم ریه می‌شوند. دم یک عمل مکانیکی است که هوا را به داخل سیستم تنفسی فرد وارد می‌کند. برای این منظور لازم است دستگاهی جایگزین تاثیرات این عضلات شود. مخلوطی از گازهای حاوی اکسیژن به ریه‌ها منتقل می‌شود. در واقع مشخص نیست که بهتر است حجم کمی از گازها را با نرخ بالاتر به بیمار ارائه کرد یا حجم بیش‌تری را با نرخ کم‌تر. در این مرور، ما سعی کردیم تعیین کنیم این حجم باید کمتر از 10 میلی‌لیتر به ازای هر کیلوگرم وزن بدن باشد یا بیش‌تر.

ویژگی‌های مطالعه

ما تا 19 می2017 بانک‌های اطلاعاتی پزشکی را جست‌وجو کردیم. ما 19 مطالعه را با 1548 بزرگسال از هر دو جنس وارد کردیم. شرکت‌کنندگان جراحی‌هایی را روی شکم (tummy)، قلب، عروق خونی ریه‌ها، کمر، اندام‌های تحتانی یا جراحی‌های مختلف داشتند. دو مطالعه به دریافت حمایت مالی از صنعت داروسازی یا تولید کنندگان تجهیزات پزشکی اشاره کرده بودند. ما فکر نمی‌کنیم که این مساله تاثیری بر نتایج داشته باشد، زیرا حجم‌های زیاد یا کم را با هر ماشینی می‌توان ارائه کرد.

نتایج کلیدی

ما در رابطه با مورتالیتی در 0 تا 30 روز (مرگ‌ومیر درون یک ماه) تفاوتی پیدا نکردیم. ما دریافتیم که استفاده از حجم کم‌تر از 10 میلی‌لیتر به ازای هر کیلوگرم وزن بدن خطر ابتلا به پنومونی (pneumonia) (عفونت ریوی) را کاهش داده و شانس این‌که افراد بلافاصله پس از جراحی قادر به بازگشت به حالت طبیعی تنفسی خود شوند، را افزایش می‌دهد. ترجیحا باید حجم‌های کم در طول جراحی مورد استفاده قرار گیرند. اگر حجم زیادی در جراحی استفاده شود، برای هر 1000 فردی که تحت جراحی قرار گرفته‌اند، 84 فرد پس از جراحی دچار پنومونی می‌شوند. درصورت استفاده از حجم‌های کم، این تعداد به 43 فرد کاهش یافته بود. به همین ترتیب، در صورتی که حجم‌های کمتر از 10 میلی‌لیتر به ازای هر کیلوگرم وزن بدن طی جراحی مورد استفاده قرار گیرد، تعداد افرادی که نیاز به حمایت ونتیلاتوری غیر-تهاجمی اضافی (از طریق یک ماسک صورت) داشتند از 115 فرد به 36 فرد کاهش یافت و نیاز به حمایت ونتیلاتوری تهاجمی (از طریق وارد کردن یک لوله به راه هوایی شخص) از 39 به 13 کاهش یافت. طول مدت بستری در بیمارستان ممکن است اندکی (تقریبا معادل یک روز) کاهش یابد. ما هیچ گونه تاثیر منفی امکان‌پذیر را در رابطه با استفاده از حجم‌های کم شناسایی نکردیم.

قابلیت اطمینان شواهد

ما قابلیت اطمینان این شواهد را برای پنومونی و کاهش نیاز به حمایت ونتیلاتوری (غیر-تهاجمی یا تهاجمی) متوسط برآورد کردیم. نتایج این سه پیامد ممکن است با دستیابی به داده بیش‌تر تحت تاثیر قرار گیرند.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

ما به شواهدی با کیفیت متوسط دست یافتیم که نشان می‌داد حجم‌های جاری کم (که کمتر از 10 میلی‌لیتر/کیلوگرم تعریف شده است) باعث کاهش پنومونی و کاهش نیاز به حمایت ونتیلاتوری (تهاجمی و غیر-تهاجمی) پس از جراحی می‌شود. در رابطه با خطر باروتروما (پنوموتوراکس) هیچ تفاوتی پیدا نکردیم، اما تعداد شرکت‌کنندگان وارد شده به ما اجازه ارائه بیانیه قطعی در این مورد را نمی‌دهد. چهار مطالعه در «مطالعات در انتظار طبقه‌بندی» پس از ارزیابی ممکن است نتیجه‌گیری‌های این مرور را تغییر دهند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

از دهه 2000، تمایل به کاهش حجم‌های جاری (tidal volume) برای ونتیلاسیون فشار مثبت در طول جراحی، شکل گرفت. این یک مرور به‌روز شده از مروری است که برای اولین بار در سال 2015 منتشر شد، که سعی داشت مفید یا مضر بودن کاهش حجم‌های جاری را برای بیماران مورد بررسی قرار دهد.

اهداف: 

ارزیابی مزیت استفاده از ونتیلاسیون با حجم جاری کم (کم‌تر از 10 میلی‌لیتر/کیلوگرم وزن پیش‌بینی شده) حین جراحی در مقایسه با حجم‌های بالای جاری (10 میلی‌لیتر/کیلوگرم یا بیش‌تر) به منظور کاهش عوارض پس از جراحی در بزرگسالان بدون آسیب حاد ریوی.

روش‌های جست‌وجو: 

پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ شماره 5؛ 2017)؛ MEDLINE (OvidSP) (از سال 1946 تا 19 می 2017)؛ Embase (OvidSP) (از سال 1974 تا 19 می 2017) و شش پایگاه ثبت کارآزمایی را جست‌وجو کردیم. حین استخراج داده، ما فهرست منابع تمام مطالعاتی را که در دست داشتیم و هم‌چنین متاآنالیزهای اخیر مرتبط با این موضوع را غربال کردیم. ما هم‌چنین به بررسی مجموعه مقالات کنفرانس مربوط به انجمن‌های بی‌هوشی، که در دو مجله اصلی بی‌هوشی منتشر شده بودند، پرداختیم. جست‌وجو به 3 ژانویه 2018 باز می‌گردد.

معیارهای انتخاب: 

تمامی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) موازی که به بررسی تاثیر حجم‌های جاری کم (که کم‌تر از 10 میلی‌لیتر/کیلوگرم تعریف شده است) بر هر یک از پیامدهای انتخابی ما در بزرگسالان تحت هر نوع جراحی پرداخته بودند، را وارد کردیم. مطالعاتی را که شرکت‌کنندگان آنها نیاز به ونتیلاسیون یک ریه داشتند، انتخاب نکردیم.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده به‌طور مستقل از هم کیفیت مطالعات انتخاب شده را با ابزار «خطر سوگیری (bias)» کاکرین ارزیابی کردند. ما داده‌ها را بر اساس درجه ناهمگونی با هر دو مدل اثر ثابت (fixed‐effect) (آماره I2 کم‌تر از 25%) یا مدل اثرات تصادفی (random‐effects) (آماره I2 بیش‌تر از 25%) تجزیه‌وتحلیل کردیم. در صورت وجود یک تاثیر، تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مثبت بیشتر (number needed to treat for an additional beneficial outcome; NNTB) را با استفاده از نسبت شانس محاسبه کردیم. هنگامی که هیچ تاثیری نداشتیم، اندازه بهینه اطلاعات (optimum information size) را محاسبه کردیم.

نتایج اصلی: 

ما هفت RCT جدید (536 شرکت‌کننده) را در این مرور به‌روز اضافه کردیم.

در مجموع، 19 مطالعه را در این مرور وارد کردیم (776 شرکت‌کننده در گروه حجم جاری کم و 772 شرکت‌کننده در گروه حجم بالا). چهار مطالعه در انتظار طبقه‌بندی و سه مطالعه در حال انجام هستند. همه مطالعات وارد شده تا حدی خطر سوگیری (bias) داشتند. شرکت‌کنندگان برای جراحی شکم، جراحی قلب، ترومبواندآرترکتومی ریوی، جراحی ستون فقرات و جراحی زانو برنامه‌ریزی شده بودند. حجم جاری کم استفاده شده در این مطالعات از 6 میلی‌لیتر/کیلوگرم تا 8.1 میلی‌لیتر/کیلوگرم متغیر بود، در حالی که حجم جاری بالا از 10 میلی‌لیتر/کیلوگرم تا 12 میلی‌لیتر/کیلوگرم متغیر بود.

بر اساس نتایج 12 مطالعه با مجموع 1207 شرکت‌کننده، تاثیرات ونتیلاسیون حجم کم بر مورتالیتی 0 تا 30 روزه نامطمئن بود (خطر نسبی (RR): 0.80؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.42 تا 1.53؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت پائین). بر اساس نتایج هفت مطالعه با مجموع 778 شرکت‌کننده، حجم‌های جاری کم‌تر احتمالا موجب کاهش پنومونی پس از جراحی می‌شوند (RR: 0.45؛ 95% CI؛ 0.25 تا 0.82؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت متوسط؛ NNTB: 24؛ 95% CI؛ 16 تا 160) و بر مبنای نتایج حاصل از سه مطالعه با 506 شرکت‌کننده، احتمالا نیاز به حمایت ونتیلاتوری غیر-تهاجمی پس از جراحی را کاهش خواهد داد (RR: 0.31؛ 95% CI؛ 0.15 تا 0.64؛ شواهد با کیفیت متوسط؛ NNTB: 13؛ 95% CI؛ 11 تا 24). بر اساس نتایج 11 مطالعه با 957 شرکت‌کننده، حجم‌های جاری کم حین جراحی احتمالا نیاز به حمایت ونتیلاتوری تهاجمی پس از جراحی را نیز کاهش خواهد داد (RR: 0.33؛ 95% CI؛ 0.14 تا 0.77؛ I2 = 0%؛ NNTB: 39؛ 95% CI؛ 30 تا 166؛ شواهد با کیفیت متوسط). نتایج حاصل از پنج مطالعه با 898 شرکت‌کننده دال بر این بود که ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در مدت زمان بستری در واحد مراقبت‌های ویژه ایجاد شود (تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): 0.06-؛ 95% CI؛ 0.22- تا 0.10؛ I2 = 33%؛ شواهد با کیفیت پائین). بر اساس نتایج 14 مطالعه با 1297 شرکت‌کننده، حجم‌های جاری کم ممکن است طول مدت بستری در بیمارستان را حدود 0.8 روز کاهش دهند ( SMD: -0.15؛ 95% CI؛ 0.29- تا 0.00؛ I2 = 27%؛ شواهد با کیفیت پائین). بر مبنای پنج مطالعه با 708 شرکت‌کننده، تاثیرات ونتیلاسیون با حجم کم بر باروتروما (پنوموتوراکس) نامطمئن بود (RR: 1.77؛ 95% CI؛ 0.52 تا 5.99؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
Share/Save