Uso de volúmenes pequeños de insuflación respiratoria para la ventilación mecánica intraoperatoria durante la cirugía

Antecedentes

La inspiración (tomar aire) se produce mediante el acortamiento (contracción) de varios músculos que dilatan los pulmones para aumentar su tamaño, como los balones de goma. Durante esta fase, el oxígeno entra en los pulmones. Cuando estos músculos detienen sus contracciones, los pulmones regresan a su tamaño inicial. Durante esta fase, el dióxido de carbono se expulsa de los pulmones. Cuando a los pacientes se les administra anestesia general, algunos de los fármacos utilizados detendrán los movimientos de los músculos que controlan el tamaño de los pulmones. La insuflación es el acto de forzar mecánicamente el aire hacia el sistema respiratorio de un paciente. Se necesita una máquina para reemplazar los efectos de los músculos. Una mezcla de gas que contiene oxígeno se introduce en los pulmones. En realidad, no se conoce si es mejor introducir volúmenes pequeños de gas a una tasa mayor o volúmenes más grandes a una tasa inferior. En esta revisión, se intentó determinar si este volumen debe ser inferior o mayor a 10 ml por kilogramo de peso corporal.

Características de los estudios

Se buscó en las bases de datos médicas hasta el 19 de mayo de 2017. Se incluyeron 19 estudios con 1548 adultos de ambos sexos. Los participantes habían sido operados en el abdomen (vientre), el corazón, los vasos sanguíneos de los pulmones, la espalda, las extremidades inferiores o varias cirugías. En dos estudios, se mencionó el apoyo económico de la industria farmacéutica o de los fabricantes de equipo médico. No se considera que este hecho haya tenido un efecto sobre los resultados, porque los volúmenes altos y bajos se pueden administrar con cualquier máquina.

Resultados clave

No se encontró una diferencia en la mortalidad de cero a 30 días (muerte en el plazo de un mes). Se comprobó que el uso de un volumen inferior a 10 mililitros por kilogramo de peso corporal reducía el riesgo de neumonía (infección pulmonar) y aumentaba las posibilidades de que los pacientes pudieran volver a su estado respiratorio normal inmediatamente después de la cirugía. Los volúmenes bajos deben utilizarse preferentemente durante la cirugía. Por cada 1000 pacientes operados, 84 tendrían neumonía después de la operación si se utilizaran grandes volúmenes durante la cirugía. Este número se redujo a 43 si en su lugar se utilizaron volúmenes bajos. Asimismo, el número de pacientes que necesitan apoyo ventilatorio no invasivo adicional (a través de una máscara aplicada en la cara) se reduciría de 115 a 36 si se utilizaran volúmenes inferiores a 10 mililitros por kilogramo de peso corporal durante la cirugía y la necesidad de apoyo ventilatorio invasivo (a través de un tubo insertado en la tráquea del paciente) se reduciría de 39 a 13. La duración de la estancia en el hospital puede reducirse ligeramente (equivalente a casi un día). No se identificaron posibles efectos perjudiciales del uso de volúmenes bajos.

Fiabilidad de la evidencia

Se consideró la fiabilidad de la evidencia como moderada para la neumonía y la reducción de la necesidad de apoyo ventilatorio (no invasivo o invasivo). Los resultados sobre estos tres resultados pueden verse afectados con datos adicionales.

Conclusiones de los autores: 

Se encontró evidencia de calidad moderada de que los volúmenes tidales bajos (definidos como menos de 10 mL/kg) disminuyen la neumonía y la necesidad de apoyo ventilatorio postoperatorio (invasivo y no invasivo). No se encontró ninguna diferencia en el riesgo de barotrauma (neumotórax), pero el número de participantes incluidos no permite hacer una declaración definitiva al respecto. Los cuatro estudios de "Estudios en espera de clasificación" pueden alterar las conclusiones de la revisión, una vez evaluados.

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Antecedentes: 

Desde la década de 2000, ha habido una tendencia a reducir los volúmenes tidales para la ventilación a presión positiva durante la cirugía. Esta es una actualización de una revisión publicada por primera vez en 2015, que trata de determinar si los volúmenes tidales más bajos son beneficiosos o perjudiciales para los pacientes.

Objetivos: 

Evaluar el beneficio del uso intraoperatorio de la ventilación de bajo volumen tidal (menos de 10 mL/kg del peso corporal previsto) en comparación con los volúmenes tidales altos (10 mL/kg o más) para disminuir las complicaciones postoperatorias en adultos sin lesión pulmonar aguda.

Métodos de búsqueda: 

Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL 2017, número 5), MEDLINE (OvidSP) (desde 1946 hasta el 19 de mayo de 2017), Embase (OvidSP) (desde 1974 hasta el 19 de mayo de 2017) y en seis registros de ensayos. Se examinaron las listas de referencia de todos los estudios retenidos y de los metanálisis recientes relacionados con el tema durante la extracción de datos. También se revisaron las actas de congresos de las sociedades de anestesiología, publicadas en dos importantes revistas de anestesiología. La búsqueda se repitió el 3 de enero de 2018.

Criterios de selección: 

Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorizados paralelos (ECA) que evaluaron el efecto de los volúmenes tidales bajos (definidos como menos de 10 mL/kg) en cualquiera de los resultados seleccionados en adultos sometidos a cualquier tipo de cirugía. Se excluyeron los estudios con participantes que requerían ventilación de un pulmón.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión evaluaron de manera independiente la calidad de los estudios incluidos con la herramienta Cochrane "Riesgo de sesgo". Se analizaron los datos, tanto con modelos de efectos fijos (estadística I2 inferior al 25%), como con modelos de efectos aleatorios (estadística I2 superior al 25%) en función del grado de heterogeneidad. Cuando hubo un efecto, se calculó el número necesario a tratar para un resultado beneficioso adicional (NNTB) mediante el odds ratio. Cuando no hubo efecto, se calculó el tamaño óptimo de la información.

Resultados principales: 

Se incluyeron siete nuevos ECA (536 participantes) en la actualización.

En total, se incluyeron 19 estudios en la revisión (776 participantes en el grupo de bajo volumen tidal y 772 en el grupo de alto volumen). Hay cuatro estudios en espera de clasificación y tres en curso. Todos los estudios incluidos tenían cierto riesgo de sesgo. Los participantes fueron programados para una cirugía abdominal, cirugía cardíaca, tromboendarterectomía pulmonar, cirugía de columna y cirugía de rodilla. Los volúmenes tidales bajos utilizados en los estudios variaron de 6 mL/kg a 8,1 mL/kg, mientras que los volúmenes tidales altos variaron de 10 mL/kg a 12 mL/kg.

En base a 12 estudios que incluyen a 1207 participantes, los efectos de la ventilación de bajo volumen sobre la mortalidad de cero a 30 días fueron inciertos (riesgos relativos (RR) 0,80, intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,42 a 1,53; I2 = 0%; evidencia de baja calidad). En base a siete estudios que incluyeron a 778 participantes, los volúmenes tidales inferiores probablemente redujeron la neumonía postoperatoria (RR 0,45; IC del 95%: 0,25 a 0,82; I2 = 0%; evidencia de calidad moderada; NNTB 24; IC del 95%: 16 a 160), y probablemente redujeron la necesidad de asistencia respiratoria postoperatoria no invasiva en base a tres estudios que incluyeron a 506 participantes (RR 0,31; IC del 95%: 0,15 a 0,64; evidencia de calidad moderada; NNTB 13; IC del 95%: 11 a 24). En base a 11 estudios que incluyen a 957 participantes, los volúmenes tidales bajos durante la cirugía probablemente disminuyeron la necesidad de asistencia respiratoria invasiva postoperatoria (RR 0,33, IC del 95%: 0,14 a 0,77; I2 = 0%; NNTB 39, IC del 95%: 30 a 166; evidencia de calidad moderada). En base a cinco estudios que incluyen a 898 participantes, puede haber poca o ninguna diferencia en la duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos (diferencia de medias estandarizada (DME) -0,06; IC del 95%: -0,22 a 0,10; I2 = 33%; evidencia de baja calidad). En base a 14 estudios que incluyen a 1297 participantes, los volúmenes tidales bajos pueden haber reducido la duración de la estancia hospitalaria en aproximadamente 0,8 días (DME -0,15; IC del 95%: -0,29 a 0,00; I2 = 27%; evidencia de baja calidad). En base a cinco estudios con 708 participantes, los efectos de la ventilación de bajo volumen sobre el barotrauma (neumotórax) fueron inciertos (RR 1,77; IC del 95%: 0,52 a 5,99; I2= 0%; evidencia de muy baja calidad).

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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