妊娠期糖尿病孕妇血糖监测的不同方法和场所

问题是什么?

妊娠期糖尿病(GDM)是一种在妊娠期出现或首次确诊因葡萄糖耐受不良导致的血糖浓度增高的疾病。血糖监测是控制血糖中的一个重要途径。目前有不同的方法,可在不同的场所监测血糖(如在家或医院),但是对于减少母婴并发症最有效的方法尚不清楚。

为什么重要?

GDM孕妇孕期患先兆子痫(一种以高血压为特征的危险疾病)风险增加,并且发生引产、阴道分娩导致的裂伤及剖宫分娩增高。再者,GDM孕妇的婴孩更容易成为大于胎龄儿、出现新生儿低血糖症甚至患有致死的严重并发症。除此之外,GDM孕妇及其婴孩患有远期并发症包括2型糖尿病的较多。

我们发现了什么证据?

我们在2016年9月检索相关文献,最终纳入11项随机对照试验(RCTs),包括1272名GDM孕妇及其婴孩,其中3项研究得到商业伙伴的支持。

我们包括了5项比较项目:

1)远程血糖监测(在家监测血糖并将结果传送到保健专业人员分析)对比 标准血糖监测(在门诊/医院面对面分析)(5项RCTs);

2)自我监测血糖(在家)对比 定期血糖监测(次数较少的面对面监测)(2项RCTs);

3) 使用连续血糖监测系统CCMS监测对比低频率的自我监测血糖(2项RCTs);

4)网络 (直接从血糖仪向医疗专业人员传输葡萄糖浓度) 对比 电话传递血糖监测(1项RCT);

5)餐后血糖监测 对比 餐前血糖监测(1项RCT)。

远程血糖监测 对比 标准血糖监测(5项RCTs):两组孕妇先兆子痫或高血压、剖宫产或引产率无明显差异;或其婴孩成为大与胎龄儿、发生严重并发症及出现新生儿低血糖同样无明显差异。2项RCT中无围产死亡。

自我监测血糖 对比 定期血糖监测(2项RCTs):两组孕妇先兆子痫及剖宫产无明显差异;其婴孩死亡、成为大于胎龄儿及出现低血糖同样无明显差异。

使用CCMS监测 对比 自我监测血糖(2项RCTs):两组孕妇剖宫产无明显差异;其婴孩成为大于胎龄儿及出现低血糖无明显差异。两项RCT均无围产死亡。

网络 对比 电话传送血糖监测(1项RCT):该RCT未报告任何我们考虑的主要结局。

餐后血糖对比 餐前血糖监测(1项RCT):餐后血糖与餐前血糖监测两组孕妇先兆子痫、剖宫产及会阴裂伤无明显差异;其婴孩出现低血糖无明显差异。餐后血糖监测组孕妇分娩的大于胎龄儿较餐前血糖监测组少。

以上结果的证据质量低或非常低。并且纳入的11项RCTs均未报道产后抑郁症、产后体重滞留、产后体重恢复或2型糖尿病发生;其婴孩残疾、肥胖或2型糖尿病发生同样未见记录。

这是什么含意?

血糖监测是GDM管理中的重要环节,但目前仍不清楚最好的监测方法。尽管已经有一系列的研究,RCTs得来总结性证据指导临床应用尚未出现。对相同或相似的干预措施进行比较的RCTs很少,并且RCTs的样本量小及其结果报告也有限。因此,为改善GDM孕妇及其婴孩的短期和长期结局,还需要大规模及良好设计的RCT来进行评估妊娠期糖尿病的不同血糖监测方法及场所的影响。

结论: 

本综述中11项比较GDM血糖监测的不同方法或场所的RCT的结局表明,主要结局或其他次要结局均无明显差异。

然而,因纳入文献少、样本量小、及不同的研究方法导致该证据受局限,因此需要更多的研究来评估不同的GDM血糖监测方法和场所对孕妇及其孩子结局的影响,包括医疗使用和成本。未来的RCT可考虑收集和报告本综述的建议。

阅读摘要全文
背景: 

全球妊娠期糖尿病(GDM)的发病率持续增加。对于GDM孕妇,监测血糖是血糖控制中极为重要的一部分,也受到保健专业人员广泛推荐。目前,有多种不同的监测血糖方法,可在不同的场所进行(如家居对比院内)。

目的: 

本综述的目的在于比较GDM孕妇的不同血糖监测方法及场所对孕妇、胎儿、新生儿、儿童和成人结局的影响,及不同方法的使用和成本的影响。

检索策略: 

我们检索了Cochrane 妊娠及分娩组试验注册网(至2016年9月30日)及相关的参考文献列表。

纳入标准: 

比较不同血糖监测的方法(例如时间和频率)、场所、或两者的随机对照试验(RCTs)或半随机对照试验(qRCTs)。

资料的收集与分析: 

两名作者独立评估研究的试验符合性、偏倚风险及数据提取;并检查数据是否准确。

我们根据GRADE评估主要对比项目的证据质量:

- 孕妇的主要结局:妊娠期高血压疾病、剖宫产及2型糖尿病;

- 儿童主要结局:大于胎龄儿、围产期死亡率、死亡或严重并发症、儿童期/成年期神经感觉障碍;

- 孕妇的次要结局:引产、会阴损伤、产后抑郁、产后体重滞留或恢复至孕前体重;及

- 儿童的次要结局:新生儿低血糖、儿童期/成年期肥胖、儿童期/成年期2型糖尿病。

主要结果: 

我们纳入了11篇文献(10篇RCTs,1篇qRCTs),共1272名来自中高或高收入国家的GDM孕妇;我们考虑这些文献存在中-高偏倚风险。我们将RCT进行了5项比较;根据GRADE评估结局时因研究设计的局限性、不精确性和不一致性,我们降低了证据质量。其中3项试验从商业合作伙伴获得血糖仪、资金、或两者 支持。

主要的比较项目

远程血糖监测 对比 标准血糖监测(5项RCTs): 我们观察到远程血糖监测和标准血糖监测两组间结局无明显差异, 孕妇结局方面:

- 先兆子痫或妊娠期高血压(危险比 (RR):1.49;95% 置信区间 (CI) 0.69-3.20;275名孕妇;4项RCTs;证据质量非常低);

- 剖宫产(平均RR:1.05;95% CI 0.72-1.53;478名孕妇;5项RCT;证据质量非常低);及

- 引产(RR:1.06;95% CI 0.63-1.77;47名孕妇;1项RCT;证据质量非常低);或儿童结局:

或儿童结局:

- 大与胎龄儿(RR:1.41;95% CI:0.76-2.64;228名孕妇;3项RCTs;证据质量非常低);

- 死亡或严重并发症(RR:1.06;95% CI:0.68-1.66;57名孕妇;1项RCT;证据质量非常低);及

- 新生儿低血糖(RR:1.14;95% CI:0.48-2.72;198名孕妇;3项RCTs;证据质量非常低)。

其中2项RCT无围产期死亡(共131名孕妇,证据质量非常低)。

自我血糖监测对比 定期血糖监测(2项RCTs):我们观察到自我血糖监测和定期血糖监测两组间孕妇结局无明显差异,孕妇结局方面:

- 子痫前期(RR:0.17,95% CI:0.01-3.49;58名孕妇;1项RCT;证据质量非常低);及

- 剖宫产(平均RR:1.18;95% CI:0.61-2.27;400名孕妇;2项RCTs;证据质量低);

或儿童结局:

- 围产期死亡率(RR:1.54,95% CI:0.21-11.24;400名孕妇;2项RCTs;证据质量非常低);

- 大于胎龄儿(RR:0.82;95% CI:0.50-1.37;400名孕妇;2项RCTs;证据质量低);及

- 新生儿低血糖(RR:0.64;95% CI:0.39-1.06;391名孕妇;2项RCTs;证据质量低)。

连续血糖监测系统(CGMS)对比 自我血糖监测(2项RCT):我们观察到CGMS与自我血糖监测两组间孕妇结局无明显差异,孕妇结局方面:

- 剖宫产(RR:0.91;95% CI:0.68-1.20;179名孕妇;2项RCTs;证据质量非常低);

或儿童结局:

- 大于胎龄儿(RR:0.67;95% CI:0.43-1.05;106名孕妇;1项RCT;证据质量非常低);及

- 新生儿低血糖(RR:0.79;95% CI:0.35-1.78;179名孕妇;2项RCTs;证据质量非常低)。

该2项RCTs无围产期儿死亡(179名孕妇,质量评价非常低)。

其他比较

网络 对比 电话传递血糖监测(1项RCT):未有报告此为主要结局。

餐后血糖 对比 餐前血糖监测(1项RCT):我们观察到餐后血糖监测和餐前血糖监测两组间无明显差异,孕妇结局方面:

- 子痫前期(RR:1.00;95% CI:0.15-6.68;66名孕妇;1项RCT);

- 剖宫产(RR:0.62;95% CI:0.29-1.29;66名孕妇;1项RCT);及

- 会阴裂伤(RR:0.38;95% CI:0.11-1.29;66名孕妇;1项RCT);

或儿童结局:

- 新生儿低血糖(RR:0.14; 95% CI:0.02-1.10;66名孕妇;1项RCT)。

餐后血糖监测组孕妇所分娩的大于胎龄儿较餐前血糖监测组少(RR:0.29;95% CI:0.11-0.78;66名孕妇;1项RCT)。

翻译备注: 

译者:明伟杰 丁文静 中山大学附属第一医院妇产科 黄志超 香港中文大学妇产科;审校:李迅 北京中医药大学循证医学中心

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