慢性非低血容量低渗性低钠血症的干预

问题是什么?

低血钠可见于多种情况,与患者生存率缩短、住院时间延长有关。许多治疗措施,如限制液体或某些药物如加压素受体拮抗剂,能够增加血钠浓度。而血钠浓度缓慢增加可以避免脑损伤。这些治疗措施是否也能改善患者的预后(患者的感觉、功能和生存率)尚不清楚。

我们做了什么?

我们纳入了有关慢性非低血容量低渗性低钠血症患者的随机对照试验 (RCTs) 和准RCTs,比较了干预与安慰剂、未治疗、 标准治疗或其他干预措施的效果。

我们发现了什么?

我们的系统检索(截止 2017年12月)纳入了35项研究,涉及3429名患者。加压素受体拮抗剂对死亡风险和生活质量的影响不清楚, 需要进一步研究来回答这些问题。这些药物可能提高血钠浓度,但有时增加过快。此外,服用加压素受体拮抗剂可能会增加口渴和排尿。但几乎没有研究报告其他治疗措施。

结论

低血钠人群中,加压素受体拮抗剂可适当地升高血钠浓度。对死亡率和健康相关生活质量的影响不明确,不排除明显利益或危害;虽然现有数据有限,但对认知功能似乎没有严重影响,而住院时间可能略短一些。其他治疗措施的证据基本没有。

结论: 

慢性低钠血症患者,使用加压素受体拮抗剂可适度提高血清钠浓度, 但血钠快速上升的风险增加3%。对患者重要结局影响的确定性证据级别低;对死亡率和健康相关生活质量的影响不明确,不排除明显获益或危害;虽然现有数据有限,但对认知功能似乎没有严重影响,而住院时间可能略短一些。治疗决策必须权衡血清钠浓度的增加,对患者短期风险和重要结局未知影响的代价。其他治疗措施的证据基本没有。

尚需进一步研究评估标准治疗,如液体限制或尿素对安慰剂以及相互关系,为临床实践提供必要的数据和保证。鉴于对患者重要结局的可用证据有限,任何研究都应以标准化方式纳入这些结果。

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背景: 

慢性 (>48小时) 非低血容量性低钠血症反复发生,可见于多种情况,与生存率缩短和住院时间延长有关。许多治疗策略,如液体限制或加压素受体拮抗剂可以改善低钠血症,但是否能转化为改善患者的重要结局还不确定。

目的: 

本综述旨在 1) 与安慰剂、未治疗或头对头相比,观察干预慢性非低血容量低渗性低钠血症的获益和危害;2) 根据药物分类的特定化合物、使用剂量或导致低钠血症的潜在疾病,确定绝对或相对获益和危害的不同。

检索策略: 

我们通过与信息专家联系,使用与本综述相关的检索术语,检索了截止2017年12月1日Cochrane肾脏和移植组专业注册库中的相关文献。检索数据库如下:CENTRAL、MEDLINE、EMBASE、会议论文集、国际试验注册库(International Clinical Trials Register (ICTRP) )、Search Portal和ClinicalTrials.gov。我们还筛选了潜在相关研究的参考文献,联系了作者,并筛选了监管机构的网站。

纳入标准: 

我们纳入了有关慢性非低血容量低渗性低钠血症患者的随机对照试验 (RCTs) 和准RCTs,比较了干预与安慰剂、未治疗、 标准治疗或其他干预措施的效果。我们还纳入了低钠血症的亚组研究,这些研究的入选标准更宽泛(如慢性心力衰竭或肝硬化患者伴或不伴低钠血症), 只要我们能从报告或研究者那里可以获得参与者低钠血症的结果。

资料的收集与分析: 

两名作者独立提取资料并评估偏倚风险。我们用平均差 (MD) 表示连续性变量(与健康相关的生活质量、住院时间长短、血清钠浓度较基线的变化、认知功能)的治疗效果和二分类结果(死亡、治疗反应、血清钠浓度快速增加、 高钠血症、多尿、低血压、急性肾损伤、肝功能异常)用风险比 (RR) 和95% 置信区间 (CI) 表示为治疗效果。

主要结果: 

我们纳入了35项研究包括3429名受试者。28项研究 (3189名受试者) 将加压素受体拮抗剂与安慰剂、常规治疗、未治疗或限制体液进行了比较。在慢性、非低血容量低渗性低钠血症成人中,加压素受体拮抗剂对六个月死亡率的影响不确定(15项研究,2330 名受试者:RR=1.11, 95%CI=0.92 - 1.33) ,由于存在选择性报告和非常不精确的风险;对健康相关生活质量的影响也不确定,因为其结果有较大的风险;选择性报告和失访偏倚以及在低钠血症时接受间接的有关有效性的简明健康调查 (SF-12) 。加压素受体拮抗剂可能减少了住院(由于实施偏倚和不精确的风险,证据确定性低)(3 项研究,610名受试者:MD=-1.63 天, 95%CI=-2.96 - -0.30),也可能轻微或没有改善认知功能(由于间接和不精确性,证据确定性低)。加压素受体拮抗剂与安慰剂比较,在4-180天时可能增加了血清钠浓度的中间结果(21 项研究,2641名受试者:MD=4.17mmol/L, 95%CI=3.18 - 5.16),与增加5-6mmol/L钠浓度人数的2.5倍一致(由于失访偏倚,证据确定性中等)18 项研究,2014名受试者:RR=2.49, 95%CI=1.95 - 3.18)。但加压素受体拮抗剂也可能增加血清钠快速矫正的风险,最常见的定义为(过快)>12mmol/L/d,(由于间接的原因,证据确定性中等)(14项研究,2058名受试者:RR=1.67, 95%CI=1.16 - 2.40) 和常见的副作用,如口渴 (13 项研究, 1666名受试者:OR=2.77, 95%CI=1.80 - 4.27) 和多尿(6项研究, 1272名受试者):RR=4.69, 95%CI=1.59 - 13.85)(确定性证据高)。由于数据存在很大的不精确,肝脏毒性的可能性仍然不确定。疗效在不同药物中通常是一致的,提示加压素受体抑制剂类药物效果类似。

其他干预措施,如液体限制、尿素、甘露醇、袢利尿剂、 糖皮质激素、去甲金霉素, 锂和苯妥英钠的研究数据基本没有。

翻译备注: 

译者:于小勇(陕西省中医医院);审校:李静(北京中医药大学循证医学中心)

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