儿童踝关节损伤的治疗

研究背景

踝关节损伤,亦称踝关节骨折,涉及构成踝关节的三块骨骼中的一块或数块损伤。通常导致踝关节扭曲变形。踝关节骨折是儿童常见伤害之一。有些骨折轻微,骨骼维持在原位。有些骨折更严重,比如有时游离的骨骼错位甚至刺穿皮肤。严重骨折会影响骨骼生长的方式。严重影响生长板可能导致腿部畸形。

小骨折通常将伤腿用可拆卸的玻璃纤维夹板或石膏固定。在把错位的骨骼对位后,这些器材也可用于一些错位骨折的固定。但错位的骨折往往需要手术。手术使外科医生能把骨折的碎片放回正确的位置。通常用螺钉、钢板和钢针来固定骨骼。在骨骼愈合期间,腿通常需要石膏固定。

检索结果

我们检索了截至2015年9月的医学数据库,纳入3项随机化研究报告了189名儿童的试验结果。所有的儿童均为临床医生认为的轻微的踝关节骨折,发生生长板并发症的风险低。

主要结果

两项研究比较了使用可拆卸的预制踝撑与刚性的石膏固定。一项研究使用了可拆卸的玻璃纤维夹板两周,另一项使用不影响行走的膝以下石膏固定三周。这两项研究都提供了一些证据,表明4周时使用踝关节支架儿童自我报告的功能比刚性石膏固定治疗恢复的更快。一项研究报告了支架组有更多并发症,如压痕和水泡。大多数都因使用支架时没有同时穿上防护的袜子。另一项研究报告称,在刚性石膏固定组中,有更多的计划外的复诊。在这项研究中,孩子们更喜欢踝关节支架,它们可以在5天后拆下,而刚性的石膏需要固定3周。两项研究都没有远期结果的报告。

第三项研究比较了Tubigrip绷带加拐杖和医学建议与对巴黎式可行走的石膏固定两周之间差异。这项研究发现一些较弱的证据表明,在Tubigrip绷带组的儿童中,可提前约6天恢复先前的活动(14天比20天)。这项研究没有报告并发症或远期结局。

证据的质量

所有三项研究都有可能影响其结果可靠性的缺陷。我们认为,这些证据质量总体上低或非常低,这意味着我们不确定这些结果。

结论

在儿童踝关节轻微骨折中,使用踝关节支架比刚性固定如无法拆卸的行走式石膏固定可能恢复的更快。需要进一步的研究来确定儿童踝关节骨折的最佳治疗方案。

结论: 

有低质量的证据显示,临床诊断为踝关节轻微骨折的儿童中利用踝关节绷带固定比与刚性的石膏固定(特别是不能拆卸的石膏固定)相比,在4周时自我报告的功能恢复方面可以更早。此外,对其它类型的儿童踝关节骨折还缺乏随机对照试验的证据来指导临床实践。需要开展研究来确定和优先解决这些常见的骨折治疗的问题。

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背景: 

踝关节骨折通常发生于踝关节扭伤之后,是一类不同复杂程度和严重程度的损伤。儿童中每年的发生率为1/1000。轻微骨折的治疗通常涉及夹板和石膏固定,严重骨折则需要螺钉、钢板和钢针固定后结合术后制动。

目的: 

为评价不同干预措施对儿童踝关节骨折的疗效(获益和危害)。

检索策略: 

我们检索了cochrane骨、关节和肌肉创伤组专业注册库(the Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group Specialised Register)(2015年9月22日),cochrane对照试验中心注册库(CENTRAL)(2015年第8期),MEDLINE(1946至2015年9月第2周),MEDLINE In-Process &其他非索引引文(2015年9月21日),EMBASE(1980年至2015第38周星期),CINAHL(1937年至2015年9月22日),试验登记处(2015年2月17日),会议纪要和参考文献目录。

纳入标准: 

我们纳入了评估治疗儿童踝关节骨折干预措施的随机和类随机对照试验。

资料的收集与分析: 

两位评价作者独立筛选标题、摘要和全文供入选,评估偏倚风险并收集数据。我们没有进行meta分析。

主要结果: 

我们纳入了3项含189名儿童的随机对照试验的结果,受试者均为"低风险"踝关节骨折的临床诊断。这些骨折主要是腓骨远端非移位性的Salter-Harris I型骨折。3项试验均比较了非手术的治疗方案。3项试验均有高度的偏倚风险,主要涉及无法对治疗的医师和受试者施行分组的编盲。

两项试验比较了Aircast的Air-Stirrup踝支架与刚性固定,其中一种刚性固定为可拆卸的夹板后加玻璃纤维(试验A),另一种是可行走的膝下玻璃纤维固定(试验B)。试验A中,两种器材均在约2周时被拆除。试验B中,五天后可拆除支架,而可行走的膝下固定在3周时拆除。低质量的证据显示,两项试验均显示4周时的功能评分倾向于踝关节支架有临床重要性的优势。试验A的功能测量使用了儿童活动能力量表(ASKp;得分范围0-100,分数越高功能越好),试验B使用了一种修改版ASKp评分(范围0-100%,百分比越高功能更好)。试验A(40名受试者)的支架组中位数评分91.9而夹板组该值为84.2。试验B(104名受试者)的结果为91.3%比85.3%;均差(mean difference, MD)6.00%(95% CI 1.38%-10.62%)倾向于支架组更优。试验B显示修改版的ASKp量表中5%的差异相当于临床相关的差异。两项试验都没有报告不能接受的解剖或相关结局或长期随访结果。有非常低质量的证据显示与不良事件有关,但没有严重不良事件。试验A发现支架组儿童中与压力相关的并发症增加一倍(10/20比5/20)。相反,试验B发现以计划外复诊作为不良结局时,固定组的比例高出3倍(4/54比16/50)。两项试验都把支架组中的不良事件与未穿防护袜联系起来。有非常低质量的证据表明,两项试验中支架组均能提前恢复伤前活动。试验B提供了低质量的证据表明,儿童更喜欢五天或更长时间使用踝关节支架,而非3周固定在一个可行走的模型中不能动。有中等质量的证据表明,4周时两组在疼痛方面缺乏差异。

第三项试验比较了Tubigrip绷带加拐杖及建议和可行走式巴黎石膏固定2周,45名儿童随访4周的结果是发生一例踝内翻。这项试验得到了很低质量的证据,利用了一个未经验证的疼痛和功能量表评价,认为两组在疼痛和踝关节功能方面几乎没有差异。试验没有报告不良效应。有非常低质量的证据表明利用Tubigrip治疗的儿童可提前恢复正常活动,平均6天(Tubigrip均值为14.17天的而石膏固定组为20.19;均值差(MD)-6.02天,95% CI -8.92~-3.12天)。

最近这3项试验利用磁共振成像评价了主要损伤类型,证据显示这些试验中的大部分损伤是扭伤或骨挫伤,而非腓骨远端生长板的骨折。

翻译备注: 

译者:张国州。审校:李迅(北京中医药大学循证医学中心)

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