抗抑郁药治疗失眠

为什么这篇系统综述重要?

失眠(难以入睡或保持睡眠)很常见,几乎每5个人当中就有1个人在过去的一年出现过睡眠问题。失眠会导致白天疲劳、痛苦、影响日间生活和生活质量下降。它与心理健康问题、药物、酒精滥用以及医疗保健使用增加有关。失眠治疗取决于睡眠问题持续的时间和性质。治疗可能涉及:治疗共存医疗问题; 提供有关睡眠习惯和生活方式的建议(称为睡眠卫生); 药物和心理疗法,如认知行为疗法(cognitive behavioural therapy,CBT,一种谈话疗法)。

被称为安眠药的药物(例如,替马西泮和'Z'药物)最常用于治疗失眠,并且已知确实有助于睡眠,但是可能存在诸如耐受性的问题(需要服用更多的药物以获得相同的效果)和药物依赖性(如果药物停止,会出现身体或精神问题)。指南建议仅短期使用安眠药(2至4周)。然而,全世界有数百万人长期服用安眠药。

尽管未获得相关使用许可,且证据不足以确定其有效性,但是抗抑郁药仍然被广泛用于治疗失眠症。这可能是由于考虑到可能会使用安眠药的问题。众所周知,CBT等心理治疗有助于失眠,但不易获取。因此,有时尝试替代药物,例如抗抑郁药(用于治疗抑郁症)和抗组胺药(用于治疗过敏症)。而评估这些未获许可药物的证据则非常重要。

哪些人将对本综述感兴趣?

有睡眠问题的人和他们的医生会对这个综述感兴趣,以便更好地了解研究证据,并就是否使用抗抑郁药治疗失眠症做出明智的判断。

本综述旨在解答哪些问题?

目的是了解抗抑郁药在治疗成人失眠方面的作用、它们的安全性以及是否有任何副作用。

本综述纳入了哪些研究?

我们纳入了随机对照试验(临床研究,其中受试者被随机分配进入两个或更多治疗组中的一个;这些试验提供最可靠和最高质量的证据),受试者为诊断为失眠的成人。除失眠外,受试者可能还患有其他疾病(合并症)。我们纳入的研究对照类型包括任何剂量的抗抑郁药(但不与其他抗抑郁药合用),对比安慰剂(假装治疗)、其他失眠药物(例如苯二氮卓类药物或‘Z’'药物)、不同的抗抑郁药、等候名单或“照常治疗”。

综述中的证据可以告诉我们什么?

本综述共纳入23个研究、2806名失眠症患者。总之,由于纳入研究中的人数较少,以及研究如何进行和发表的问题,证据的质量很低。我们经常无法将各个研究结果结合起来。低质量的证据支持某些抗抑郁药的短期使用(即数周而不是数月)。没有证据证明抗抑郁药阿米替林可常用于临床实践,或支持长期使用抗抑郁药治疗失眠症。该证据并不支持当前临床实践中使用抗抑郁药治疗失眠症。

接下来应该做什么?

需要对治疗失眠症的抗抑郁药进行高质量试验,以便为临床实践提供更好的证据。此外,应该让卫生专业人员和患者意识到目前用于治疗失眠症的抗抑郁药证据一般很少。

结论: 

我们仅纳入少量试验,其中多数研究为小样本,短期随访,方法学存在局限性。与安慰剂相比,SSRIs的作用尚不确定,研究太少,无法得出明确的结论。与安慰剂相比,短期使用低剂量的多塞平和曲唑酮可使睡眠质量略有改善。由于不良事件的报告有限,抗抑郁药对失眠症的耐受性和安全性尚不确定。没有阿米替林(尽管在临床实践中常用)或长期抗抑郁药用于治疗失眠症的证据。需要有关抗抑郁药治疗失眠症的高质量试验。

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背景: 

失眠症是睡眠不佳的主观疾病(例如,睡不着,持续失眠,早醒,影响白天生活)。失眠症会影响生活质量,而且发生身心健康问题的风险会增加,包括焦虑、抑郁、吸毒、酗酒,以及会进行更多健康服务。尽管许多人仍在接受长期治疗,安眠类药物(例如苯二氮卓类药物和“Z”药物)用于促进睡眠得到了许可,但会产生耐受性和依赖性。抗抑郁药用于治疗失眠症很普遍,但没有一种药物是被允许的,其疗效的证据尚不清楚。使用未经许可的药物的行为,可能是由于长期使用安眠药以及心理治疗难以获取。

目的: 

旨在评估抗抑郁药对成人失眠症的有效性、安全性和耐受性。

检索策略: 

本综述纳入了电子数据库至2015年7月的检索结果:Cochrane临床试验注册库(CENTRAL, 2015年6期)、MEDLINE(1950至2015)、Embase(1980至2015)、和PsycINFO(1806至2015)。我们在2017年12月更新了这些检索结果,但新的检索结果尚未加入综述中。

纳入标准: 

对初步诊断为失眠的成人(18岁或18岁以上)进行的随机对照试验(RCTs),受试者包括合并症患者。任何剂量的抗抑郁剂单一疗法对比安慰剂、其他失眠药物(如苯二氮卓类药物和“Z”药物)、不同的抗抑郁药、等待治疗,或照常治疗。

资料的收集与分析: 

两位作者独立的评估试验是否符合纳入标准,并使用数据提取表格提取资料。第三位综述作者解决了关于纳入研究或数据提取产生的分歧。

主要结果: 

共纳入了23个随机对照试验(2806名受试者)。

选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)对比安慰剂:3项研究(135名受试者)比较了SSRIs与安慰剂的效果。研究结果无法合并。2项帕罗西汀研究显示,6周(60名受试者,P = 0.03)和12周(27名受试者,P <0.001)的主观睡眠测量值有显著改善。氟西汀研究组间没有差异(低质量证据)。

无不良事件或是未报告不良事件(证据质量非常低)。

三环类抗抑郁药(Tricyclic antidepressants,TCA)对比安慰剂:6项研究(812名受试者)比较了TCA与安慰剂的效果;5项研究使用多虑平,1项研究使用曲米帕明。我们没有发现使用阿米替林的研究。4项研究(518名受试者)的汇总结果显示,与安慰剂相比,服用TCAs对主观睡眠质量有适度改善(标准化平均差(standardised mean difference,SMD)-0.39,95%置信区间(confidence interval,CI)-0.56至-0.21)(中等质量证据)。中等质量的证据表明,TCAs可能会提高睡眠效率(平均差异(mean difference,MD)6.29个百分点,95%CI为3.17至9.41;4个研究;510个受试者)、增加睡眠时间(MD=22.88分钟,95%CI为13.17至32.59; 4项研究;510名受试者)。可能对睡眠潜伏期影响很小或没有影响(MD=-4.27分钟,95%CI-9.01至0.48;4项研究;510名受试者)。

TCAs与安慰剂相比对不良事件的影响可能几乎没有差异(风险比(risk ratio,RR)1.02,95%CI为0.86-1.21;6项研究;812名受试者)(低质量证据)。

“其他”抗抑郁药对比安慰剂:8项研究比较了其他抗抑郁药与安慰剂(1项研究使用米安色林,7项研究使用曲唑酮)。3项有关曲唑酮的研究(370名受试者)合并结果显示,与安慰剂相比,主观睡眠结果有中度改善(SMD=-0.34,95%CI为-0.66至-0.02)。2项关于曲唑酮测量多导睡眠图的研究发现睡眠效率差异很小(MD为1.38个百分点,95%CI为-2.87至5.63;169个受试者)(低质量证据)。

基于2项研究的低质量证据表明,与安慰剂相比,曲唑酮组不良反应发生率更高(即早晨昏昏欲睡,口干和口渴率增加)。

翻译备注: 

译者:温海煜(北京中医药大学人文学院),审校:梁宁(北京中医药大学循证医学中心)。2019年10月17日

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