鼻内皮质类固醇治疗非过敏性鼻炎

综述问题

我们想了解鼻内皮质类固醇(将类固醇药物直接应用于鼻)是否能有效治疗非过敏性鼻炎。

研究背景

非过敏性鼻炎是一种非感染、非过敏反应导致的鼻腔慢性疾病。非过敏性鼻炎的症状会影响患者的生活质量,如鼻塞、流鼻涕和打喷嚏。非过敏性鼻炎患者根据病因的不同,可以分为不同的亚组。因为非过敏性鼻炎的根本病因尚未完全了解,所以对患者的治疗往往并不成功。

局部(鼻腔内)使用皮质类固醇可用于减轻炎症。它们是鼻和鼻窦的其他慢性疾病最常使用的处方药,如过敏性鼻炎和慢性鼻窦炎。鼻内皮质类固醇治疗可以使用喷雾剂或滴剂,并在不同的时间段使用。

研究特征

我们在此次系统综述中,纳入了34项随机对照试验(RCTs),共涉及4452名受试者。尽管最大型的研究共有983名受试者,但大多数研究相对为小型研究。所有受试者为患有非过敏性鼻炎的成人或青少年(12至18岁)。这些研究对鼻内皮质类固醇的各种类型,剂量和给药方法(例如喷雾剂,滴剂)都进行了研究。9项研究由药厂资助或存在商业资助。1项研究由政府资助。在几项研究中,药厂或商业资助者可能提供了药物,但具体的资助者不清楚。8项研究没有报告资助情况。

重要结局

鼻内皮质类固醇与安慰剂对照

与安慰剂相比,在三个月的观察报告中,尚不确定鼻内皮质类固醇是否能降低非过敏性鼻炎患者报告的疾病严重程度。与安慰剂相比,它们(鼻内皮质类固醇)可在4周的时间内改善患者报告的疾病严重程度,但是这一证据质量较低。鼻内皮质类固醇的治疗可能会增加鼻衄(鼻出血)的风险,但在其他不良反应风险方面没有差异。从本综述中无法得知鼻内皮质类固醇的不同浓度、给药方法或治疗方案之间(效果)是否存在差异。尚无评价使用鼻内皮质类固醇改善生活质量的高质量研究。

鼻内皮质类固醇与其他治疗对照

没有足够的证据表明鼻内皮质类固醇治疗是否比其他治疗方法更好、更差或与相同,如使用盐水冲洗,鼻内抗组胺药,辣椒素或异丙托溴铵治疗非过敏性鼻炎。

证据质量

总体而言,与安慰剂相比,大多数有关鼻内皮质类固醇治疗结局的证据为低质量(我们对估计的效应的信心较低)或极低质量(我们对估计的效应的信心非常低)。这是因为大多数研究的规模很小,而且使用不同的测量方法来测量同一结局指标。证据更新至2019年7月。

作者结论: 

总体而言,本综述中大多数结局的证据质量为低或极低。与安慰剂相比,在三个月的随访报告中,尚不确定鼻内皮质类固醇是否能降低非过敏性鼻炎患者报告的疾病严重程度。然而,使用鼻内皮质类固醇可能有较高的不良反应(鼻出血)风险。很少有研究将鼻内皮质类固醇与其他治疗方式进行比较,因此很难下结论。

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研究背景: 

非过敏性鼻炎的定义是由除过敏原、微生物之外的其他刺激因素引起的非传染性炎症和鼻粘膜功能障碍。它很常见,患病率约为 10% 到 20%。患者会出现鼻塞、前鼻流涕、鼻后滴漏感和打喷嚏的症状。根据诱发症状的诱发因素,可将非过敏性鼻炎分为多个亚组,包括职业、香烟香雾、激素、药物、食物和年龄。在细胞分子水平上,也可以确定不同的致病机制。对于非过敏性鼻炎的患者来说,由于缺乏对疾病的了解和对潜在致病机制的认识,常常缺少有效的治疗方法。鼻内皮质类固醇是鼻炎或鼻窦炎症状患者(包括非过敏性鼻炎患者)最常用的药物类型之一。然而, 目前还不清楚鼻内皮质类固醇是否确实对这些患者有效。

研究目的: 

评价鼻内皮质类固醇对非过敏性鼻炎管理的效果。

检索策略: 

Cochrane耳鼻喉文献信息检索专员检索了Cochrane耳鼻喉注册库(the Cochrane ENT Register)、Cochrane 对照试验中心注册库(CENTRAL, 2019年,卷7)、PubMed、Ovid EMBASE、CINAHL、Web of Science、ClinicalTrials.gov、ICTRP和其他数据库来寻找发表及未发表的试验。检索日期为2019年7月1日。

纳入排除标准: 

对成人和儿童(≥12岁)以任何方式和任何剂量给予鼻内皮质类固醇与(a)安慰剂/不干预或(b)其他积极治疗进行比较的随机对照试验(RCTs)。

资料收集与分析: 

我们使用了Cochrane推荐的标准方法学流程。主要结局是患者报告的疾病严重程度和
一种明显的不良反应——鼻出血。次要结局是(特定疾病的)健康相关生活质量,气流(呼吸道通畅程度)的客观测量和其他不良事件。我们使用GRADE来评价每个结局的证据质量。

主要结果: 

我们纳入了34项研究(4452名受试者)。然而,只有13项研究提供了鼻内皮质类固醇与安慰剂的比较相关资料(本研究主要的对比措施)。受试者主要为多年鼻炎症状且过敏测试阴性的患者。尽管少数研究仅纳入了特定临床表现的受试者,例如妊娠鼻炎,血管舒缩性鼻炎,药物性鼻炎或老年性鼻炎,但无法区分不同的表型(临床表现)和内型(内在机制)。大多数研究的实施环境是二级或三级卫生保健机构。没有研究报告的随访结果超过了3个月。在此次评价中,鼻内皮质类固醇剂量从每天50μg到2000μg不等。

鼻内皮质类固醇与安慰剂对比

13项研究(2045名受试者)为这一比较提供了资料。这些研究使用了不同的评分系统来评价患者报告的疾病严重程度,因此我们使用标准化平均差(standardised mean difference,SMD)进行分析。与安慰剂相比,在最多4周的时间里,鼻内皮质类固醇治疗可以改善患者报告的疾病严重程度(总鼻部症状评分)(SMD=-0.74,95% CI [-1.15, -0.33]; 4项研究;131受试者,I2=22%)(低质量证据)。然而,在4周到3个月之间,疗效证据非常不确定(SMD=-0.24, 95% CI [-0.67, 0.20]; 3项研究;85名受试者;I2=0%)(极低质量证据)。与安慰剂相比,在长达4周的时间里,鼻腔皮质类固醇激素治疗可以轻微改善患者报告的疾病严重程度(总鼻部症状得分相对于基线水平的变化)(SMD=-0.15, 95% CI [-0.25, -0.05]; 4个研究; 1465名受试者; I2=35%)(低质量性证据)

所有四项研究中鼻出血风险的结果表明,与安慰剂(每1000人中31人鼻出血)相比,鼻内皮质类固醇(每1000人中65人鼻出血)的风险可能更高(RR=2.10, 95% CI [1.24, 3.57]; 4项研究;1174名受试者;I2 =0%)(中等质量证据)。绝对风险差 (RD) 为 0.04,额外的伤害结局的需治疗数(NNTH)为25(95% CI [16.7, 100])。

只有1项研究报告了生活质量的数值数据。确实报告了鼻内皮质类固醇的生活质量得分更高(152.3对比145.6; SF-12v2范围 0 至 800)。然而,这种情况在长期随访中消失了(148.4对比145.6)(低质量证据)。

只有2项研究提供了气流(气道流畅情况)的客观测量结局。因为所使用不同的结局指标测量方法不同,所以无法合并数据。两者均未发现鼻内皮质类固醇和安慰剂组之间的显著差异(鼻测量值SMD=-0.46, 95% CI [-1.06, 0.14]; 44名受试者;呼气峰值流速SMD=0.78, 95% CI [-0.47, 2.03]; 11名受试者)(极低质量证据)。

与安慰剂相比,鼻内皮质类固醇导致的其他不良事件的风险可能差别较小或没有差别(RR=0.99, 95% CI [0.87, 1.12]; 3项研究;1130名受试者;I2= 0%)(中等质量证据)

鼻内皮质类固醇与其他治疗对比

只有1项或少数几项研究评价了其他比较(鼻内皮质类固醇与生理盐水冲洗,鼻内抗组胺药,辣椒素,色甘酸钠,异丙托溴铵,鼻内皮质类固醇联合鼻内抗组胺药,鼻内皮质类固醇联合鼻内抗组胺药比较;鼻内皮质类固醇联合盐水与单独使用盐水比较)。因此,尚不确定鼻内皮质类固醇与其他积极治疗之间,对所报告的任何结局是否存在差异。

翻译备注: 

译者:姜若文(黑龙江中医药大学),审校:朱思佳(北京中医药大学循证医学中心)。2020年2月14日。

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