应用外科组织粘合剂预防胰腺手术后胰瘘

系统综述问题

外科组织粘合剂是否能减少胰腺手术后胰瘘的发生?

背景

术后胰瘘是胰腺癌或胰腺炎手术后常见的并发症。该消化腺位于上腹部的后部。 手术包括将胰腺从附近的肠道切开,并切除胰腺头,然后重新吻合,使含有消化酶的胰液进入消化系统。胰腺残端通常留在手术切除胰尾后愈合。当重新吻合或残端无法正常愈合时, 就会出现瘘管, 从而造成胰腺中的胰腺汁泄漏至腹部组织。这会延缓手术后的恢复, 并经常需要进一步的治疗, 以确保完全愈合。纤维蛋白封闭剂(外科组织粘合剂)是否能够在胰腺手术后起到减少术后胰瘘的作用是有争议的。

研究特征

我们检索了在2018年4月之前的所有相关的、实施良好的研究报告。我们纳入了十一项研究,这些研究可以分为三项比较。首先,十一项试验中的七项,将共860位受试者随机分为使用纤维蛋白密封剂 (428 人) 增强胰残端闭合组,和未使用纤维蛋白密封剂 (432人) 增强胰残端闭合组。第二,有三项研究,共251名受试者接受了“惠普尔手术”(手术切除胰头),将其随机分为使用了纤维蛋白封闭剂组(115名),和未使用纤维蛋白封闭剂(136名)强化胰腺残端闭合组。第三, 有两项研究随机,共351人接受 "惠普" 手术,并随机分为使用纤维蛋白密封剂(188 人)用于胰管堵塞,和未用纤维蛋白密封剂 (163 名)用于胰管堵塞。

主要结果

纤维蛋白密封剂在胰尾切除术后胰残端闭合加固中的应用

在手术切除胰尾后, 纤维蛋白密封剂用于残端闭合加固术后胰瘘或术后死亡可能没有什么差别。

纤维蛋白密封剂在胰十二指肠切除术后胰腺吻合加固中的应用

我们不确定纤维蛋白密封剂是否能够改善"惠普" 手术后胰管吻合术的胰瘘的发生。纤维蛋白密封剂在术后死亡方面可能有少许差别,甚至没有差别。

纤维蛋白密封剂在"惠普" 手术后的胰导管栓塞中的应用

在所有的研究中均未报告术后胰瘘。当应用于"惠普" 手术后的胰管栓塞时,纤维蛋白密封剂在术后死亡方面可能有少许差别,甚至没有差别。

纤维蛋白密封剂对于手术切除胰尾的患者的术后胰瘘,可能有很少或根本没有益处。我们不能从我们的结果中判断纤维蛋白密封剂是否对术后胰瘘具有显著的影响, 因为样本量小, 结果不准确。

证据质量

大多数纳入的研究,在实施过程或报告方面存在一些缺陷。总的来说,证据的质量在非常低到中等之间。

结论: 

根据现有的证据, 认为纤维蛋白密封剂对远端胰腺患者术后胰瘘的影响不大或没有。纤维蛋白密封剂对胰十二指肠切除术后胰瘘预防的影响是不确定的。

阅读摘要全文
背景: 

术后胰瘘是胰腺切除后最常见和可能危及生命的并发症之一。部分外科医生采用纤维蛋白密封剂减少术后胰瘘的发生。然而, 在胰腺手术中使用纤维蛋白密封剂是有争议的。本文是对2016年发表的Cochrane综述的一次更新。

目的: 

评估纤维蛋白密封剂在胰术后胰瘘预防的安全性、有效性和潜在的不良反应。

检索策略: 

我们检索了临床试验注册网站和以下生物医学数据库: Cochrane 图书馆 (2018, 4期), MEDLINE (1946 至 2018年4月12日), Embase (1980 至 2018年4月12日), SCIE (1900 至 2018年4月12日), 中国生物医学文献数据库 (CBM) (1978 至 2018年4月12日)。

纳入标准: 

我们纳入所有关于接受胰腺手术受试者使用纤维蛋白胶组 (纤维蛋白胶水或纤维蛋白胶贴) 与对照组 (没有纤维蛋白密封剂或安慰剂) 比较的随机对照试验。

资料的收集与分析: 

两名研究人员根据纳入排除标准,独立筛选、提取并评估偏倚风险。我们使用Review Manager(RevMan)进行数据分析。我们计算了二分类结局的危险比(RR)(或非常罕见的结局的优势比(OR)),和连续结局的平均差(MD),以及95%可信区间(CIS)。

主要结果: 

本研究,我们共纳入了11项试验,涉及1462名受试者。

纤维蛋白密封剂在胰尾切除术后胰尾残端闭合加固中的应用

我们纳入了7项研究,涉及了860名受试者。胰尾切除术后, 428 例被随机分到纤维蛋白密封剂组,432例被分到对照组。纤维蛋白密封剂可能导致术后胰瘘 (应用纤维蛋白组为19.3%;对照组为20.1%;RR=0.96, 95% CI= 0.68 - 1.35;755名受试者;四项研究;低质量的证据)。纤维蛋白密封剂对导致术后死亡率的影响很少或没有差异 (0.3% 对比0.5%;OR=0.52, 95% CI=0.05 - 5.03;804名受试者;六项研究;低质量的证据), 或总的术后发病率亦是如此 (28.5%对比 23.2%;RR =1.23, 95% CI= 0.97 - 1.58;646名受试者;三项研究;低质量的证据)。我们不确定纤维蛋白密封剂是否能降低再手术率 (2.0% 对比 3.8%;RR= 0.51, 95% CI =0.15 - 1.71;376名受试者;两项研究;非常低质量的证据)。两组之间的住院时间可能很少或没有差别 (12.1 天对比11.4 天;MD =0.32 天, 95% CI= -1.06 - 1.70;755名受试者;四项研究;中等质量的证据)。这些研究都没有关于不良事件、 生活质量和成本效益的报道。

纤维蛋白密封剂在胰十二指肠切除术后增强胰腺吻合中的应用

我们纳入了3项研究,共有251名受试者。胰尾切除术后, 115例被随机分到纤维蛋白密封剂组,136人被分到对照组。我们不确定纤维蛋白密封剂是否能降低术后胰瘘 (2.0% 对比 3.8%;RR= 0.51, 95% CI =0.15 - 1.71;57名受试者;一项研究;非常低质量的证据)。纤维蛋白密封剂对导致术后死亡率的影响很少或没有差异 (0.1% 对比 0.7%;OR =0.15, 95% CI =0.00 - 7.76;251名受试者;三项研究;低质量的证据),对住院时间影响较少或没有差异 (12.8 天对比14.8 天;MD= -1.58 天, 95% CI= -3.96- 0.81;181名受试者;两项研究;低质量的证据)。我们不确定纤维蛋白密封剂是否能降低整体术后发病率 (33.7% 对比34.7%;RR= 0.97, 95% CI =0.65 - 1.45;181名受试者;两项研究;非常低质量的证据), 不确定是否能降低再手术率 (7.6% 对比 9.2%;RR= 0.83, 95% CI =0.33- 2.11;181名参加者;两项研究, 非常低质量的证据)。这些研究都没有关于不良事件、 生活质量和成本效益的报道。

纤维蛋白封闭剂在胰十二指肠切除术后胰管栓塞中的应用

我们纳入两个研究,涉及351名受试者:胰十二指肠切除术后,188名被随机分到纤维蛋白封闭剂组,163例被随机分到对照组。纤维蛋白密封剂对术后死亡率的影响很少或没有差异 (8.4% 对比 6.1%;OR =1.41,95% CI =0.63 - 3.13;351名受试者;两项研究;低质量证据) ,对住院时间的影响也是同样的 (17.0 天对比16.5 天;MD =0.58 天, 95% CI= -5.74 - 6.89;351名受试者;两项研究;低质量的证据)。我们不确定纤维蛋白密封剂是否能降低术后发病率 (32.0% 对比 27.6%;RR =1.16, 95% CI =0.67 - 2.02;351名受试者;两项研究;非常低质量的证据),及再手术率 (13.6% 对比 16.0%;RR=0.85, 95% CI =0.52 - 1.41;351名受试者;两项研究;非常低质量的证据)。在一项研究中报道了严重的不良事件:在3个月的随访 (33.7% 纤维蛋白密封剂组对比10.8% 对照组;29名受试者对比9名受试者) 和12个月随访 (33.7% 纤维蛋白密封剂组对比14.5% 对照组;29 名受试者对比12名受试者)中,纤维蛋白密封胶用于胰管栓塞组,有更多的受试者患上糖尿病。这些研究都没有关于不良事件、 生活质量和成本效益的报道。

翻译备注: 

译者:王维广,审校:马思思,北京中医药大学循证医学中心,2018年8月27日

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