预防胰腺手术后胰瘘的外科组织粘合剂

系统综述问题

外科组织粘合剂是否能减少胰腺手术后胰瘘的发生?

研究背景

胰腺是位于上腹部背面的消化腺,术后胰瘘是胰腺手术的一种并发症,可能在术后因胰腺癌或胰腺炎症而发生。手术包括将胰腺从附近的肠道切开,并切除胰腺头,然后重新吻合,使含有消化酶的胰液进入消化系统。胰腺残端通常留在手术切除胰尾后愈合。当重新缝合处或残端无法正常愈合时,会造成瘘管,从而造成胰腺汁从胰腺泄漏到腹部组织。这延缓了术后的恢复, 并经常需要进一步的治疗以确保完全愈合。纤维蛋白封闭剂(外科组织粘合剂)能否在胰腺手术后起到减少术后胰瘘的作用是存在争议的。

研究特征

我们检索了在2019年3月之前所有相关的、实施严谨的研究报告。共纳入了12项研究,分为三项比较。首先,十二项试验中的七项,将一共860位受试者随机分为使用纤维蛋白封闭剂 (428 人)增强胰残端闭合组,和未使用纤维蛋白封闭剂 (432人)增强胰残端闭合组。第二,四项研究选取393名受试者接受了“Whipple手术”(手术切除胰头),将其随机分为使用了纤维蛋白封闭剂组(186人),和未使用纤维蛋白封闭剂(207人)强化胰腺残端闭合组。第三,两项研究将351名进行“Whipple”手术的受试者随机分配为使用纤维蛋白封闭剂(188人),而未使用任何纤维蛋白封闭剂(163人)用于胰管阻塞。

主要结局

手术切除胰腺尾部后纤维蛋白封闭剂在胰腺残端闭合加固中的应用

在手术切除胰尾后, 纤维蛋白封闭剂用于残端闭合加固对术后胰瘘或术后死亡可能没有什么差别。

纤维蛋白封闭剂在“Whipple”手术后胰腺吻合(胰肠吻合)加固中的应用

我们不确定在“Whipple”手术后使用纤维蛋白封闭剂进行胰腺吻合加固是否能改善术后胰瘘或减少术后死亡。

纤维蛋白封闭剂胰导管栓塞中的应用 “Whipple”术后

在所有的研究中均未报告术后胰瘘。当应用于“Whipple”手术后的胰管栓塞时,纤维蛋白封闭剂在术后死亡方面可能有少许差别,甚至没有差别。

纤维蛋白封闭剂对于手术切除胰尾的患者的术后胰瘘,可能有很少或根本没有益处。我们不能从我们的结果中判断纤维蛋白封闭剂是否对“Whipple”手术后胰瘘具有显著的影响, 因为样本量小, 结果不准确。

证据质量

纳入的大多数研究在实施过程或报告方面存在一些缺陷。总体而言,证据的质量从非常低到中等之间不等。

作者结论: 

根据现有的证据, 认为纤维蛋白封闭剂对远端胰腺患者术后胰瘘的影响不大或没有。纤维蛋白封闭剂对胰十二指肠切除术后胰瘘预防的影响尚不明确。

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研究背景: 

术后胰瘘是胰腺切除术后最常见和可能危及生命的并发症之一。纤维蛋白封闭剂已用于某些中心,以减少术后胰瘘的发生。但是,在胰腺手术中使用纤维蛋白封闭剂是存在争议的。本文是对2018年发表的Cochrane综述的一次更新。

研究目的: 

评价纤维蛋白封闭剂在胰术后胰瘘预防的安全性、有效性和潜在的不良反应。

检索策略: 

我们检索了临床试验注册网站和以下生物医学数据库: Cochrane 图书馆(2019,2期),MEDLINE(1946至2019年3月13日),Embase(1980至2019年3月11日),SCIE(1900至2019年3月13日),中国生物医学文献数据库(CBM)(1978至2019年3月13日)。

纳入排除标准: 

我们纳入所有关于接受胰腺手术受试者使用纤维蛋白胶组(纤维蛋白胶水或纤维蛋白胶贴)与对照组(没有纤维蛋白封闭剂或安慰剂)比较的随机对照试验。

资料收集与分析: 

两名研究人员根据纳入排除标准,独立筛选、提取资料并评价偏倚风险。两位综述作者独立确定了要纳入的试验,收集了资料,评价了偏倚的风险。我们使用了Review Manager 5 进行meta分析。我们计算了二分类结局的危险比(RR)(或非常罕见的结局的优势比(OR)),和连续结局的平均差(MD),以及95%可信区间(CIs)。

主要结果: 

本综述共纳入了12项试验,涉及1604名受试者。

纤维蛋白封闭剂在胰尾切除术后胰尾残端闭合加固中的应用

我们纳入了7项研究,涉及了860名受试者:胰尾切除术后,428 例被随机分到纤维蛋白封闭剂组,432例被分到对照组。纤维蛋白封闭剂可能导致术后胰瘘的差异很小或没有差异(纤维蛋白封闭剂为19.3%;对照组为20.1%; RR=0.96, 95% CI [0.68, 1.35] ; 755名受试者;四项研究;低质量证据)。纤维蛋白封闭剂对导致术后死亡率的影响很少或没有差异(0.3%对比0.5%;OR=0.52, 95% CI [0.05, 5.03];804名受试者;六项研究;低质量证据),或总的术后发病率亦是如此(28.5%对比23.2%;RR=1.23, 95% CI [0.97, 1.58];646名受试者;三项研究;低质量证据)。我们尚不确定纤维蛋白封闭剂是否会降低再手术率(2.0%对比3.8%; RR=0.51, 95% CI [0.15, 1.71];376名受试者;两项研究;非常低质量证据)或住院时间(MD=0.99天,95% CI [-1.83, 3.82];371名受试者;两项研究;非常低质量证据)。这些研究都没有关于不良事件、 生活质量和成本效益的报告。

纤维蛋白封闭剂在胰十二指肠切除术后增强胰腺吻合中的应用

我们纳入四项研究,涉及393名受试者:胰十二指肠切除术后,186人被随机分到纤维蛋白封闭剂组,207人被随机分到对照组。我们不确定纤维蛋白封闭剂是否能降低术后胰瘘(16.7%对比11.7%;RR=1.14, 95% CI [0.28, 4.69];199名受试者;两项研究;非常低质量证据)。我们不确定纤维蛋白封闭剂是否会降低术后死亡率(0.5%对比2.4%; Peto OR=0.26, 95% CI [0.05, 1.32];393名受试者;四项研究;低质量证据)或住院时间(MD=0.01天, 95% CI [-3.91, 3.94];323名受试者;三项研究;非常低质量证据)。两组之间的总体术后发病率可能几乎没有差异(52.6%对比50.3%;RR=1.04, 95% CI [0.87, 1.24];323名受试者;三项研究;中等质量证据)。我们不确定纤维蛋白封闭剂是否会降低再手术率(5.2%对比7.7%; RR=0.74, 95% CI [0.33, 1.66]; 323名受试者;三项研究,非常低质量证据)。这些研究都没有关于不良事件、 生活质量和成本效益的报告。

纤维蛋白封闭剂在胰十二指肠切除术后胰管栓塞中的应用

我们纳入两项研究,涉及351名受试者:胰十二指肠切除术后,188例被随机分配给纤维蛋白封闭剂组,163例被随机分配给对照组。纤维蛋白密封剂对术后死亡率的影响很少或没有差异(8.4%对比6.1%;OR=1.41, 95% CI [0.63, 3.13];351名受试者;两项研究;低质量证据),对住院时间的影响也是同样的(中位数为16-17天,对比17天;351名受试者,两项研究;低质量证据)。我们不确定纤维蛋白封闭剂是否会降低总体术后发病率(32.0%对比27.6%;RR=1.16, 95% CI [0.67, 2.02]; 351名受试者;两项研究;非常低质量证据),或再手术率(13.6%对比16.0%; RR=0.85, 95% CI [0.52, 1.41]; 351名受试者;两项研究;非常低质量证据)。在一项研究中报告了严重的不良事件(169名受试者;低质量证据):在3个月的随访(33.7% 纤维蛋白封闭剂组对比10.8%对照组;29名受试者对比9名受试者)和12个月随访(33.7%纤维蛋白密封剂组对比14.5%对照组;29名受试者对比12名受试者)中,纤维蛋白封闭剂用于胰管栓塞组,有更多的受试者患上糖尿病。这些研究没有报告术后胰瘘等不良事件,生活质量或成本效益。

翻译备注: 

译者:陈嘉琪(北京中医药大学志愿者),审校: 朱思佳(北京中医药大学循证医学中心)。2020年8月26日。

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