肌肉或静脉注射催产素以减少阴道分娩后的失血

综述问题是什么?

我们着重研究将催产素注射到肌肉(肌肉注射)中与静脉(静脉注射)中相比的有效性、风险和副作用,以防止第三产程中失血过多。第三产程是在婴儿出生后,胎盘与母亲子宫的分离并分娩的过程。

以前的研究表明,在婴儿出生期间或之后立即给女性服用催产素可有效减少阴道分娩后的出血过多。没有可靠的研究表明将催产素给予肌肉或静脉注射是否会对催产素的有效性或母亲和婴儿的健康有什么差异。

为什么这很重要?

第三产程期间的失血取决于胎盘与子宫分离的速度以及子宫关闭通向胎盘的血管效率。

大多数与分娩有关的母亲死亡发生在出生后的头24小时内,主要是由于这一过程的并发症导致失血过多,也称为“产后出血”。过度出血是产妇死亡的重要原因,特别是在低收入国家,孕妇更容易患贫血(血液中的红细胞过少)。

注射到静脉中的催产素有时会引起严重的副作用,例如血压突然下降和心率增加,特别是在少量溶液(未稀释)中迅速给药时。将催产素注入肌肉所涉及的方法比将其注入静脉所需的时间少得多。对于供应商来说,肌肉注射也更方便,需要相对较少的技能,因此可以由技能有限的供应商提供。

我们发现了什么证据?

我们在2017年9月7日检索了证据,并确定了3项研究(共纳入1306名女性),比较了婴儿出生期间或之后肌肉注射与静脉注射催产素。研究在土耳其(两项研究)和泰国(一项研究)的医院进行,招募了只有一个婴儿的妇女,这个婴儿是足月(不早不晚)的。研究将妇女分为治疗组的方法尚不清楚,在三项纳入的研究中,妇女和工作人员都会知道她们接受了哪种治疗。这可能会对结果产生影响,这意味着我们无法对证据充满信心。

纳入的研究没有报告几个比较重要的结局。只有一项研究报告了在出生后出现了严重失血(一升或更多),并表明给予肌肉注射和静脉注射催产素之间几乎没有差别。在肌肉注射或静脉注射催产素后,在一项研究中,所有的女性都不需要手术去除子宫,在另一项研究中,两名女性需要输血,其中一名是在肌肉注射催产素后,一名是在静脉注射催产素后。证据的质量是低或极低的,因此我们对结果的信心很少。这些研究未报告其他比较重要的结局,如母亲死亡,低血压,母亲对肌肉注射或静脉注射催产素的不满意,以及患有黄疸(皮肤变黄)的婴儿数量。对于失血500mL或更多,使用额外的药物来减少出血以及胎盘是否为自然分娩或必须由医生去除这些方面,我们发现肌肉注射和静脉注射催产素只有很少的或没有明显的区别。

这意味着什么?

三项纳入研究的结果并没有清楚地显示哪种给予催产素的方法对母亲或婴儿更好,这需要更多的研究来回答这个问题。

在仅有的纳入研究中,我们认为重要的结局没有经常发生,因此没有足够的证据来确定肌肉注射或静脉注射催产素对于第三产程的女性是否更有效和更安全。

结论: 

非常低质量的证据表明,肌肉注射催产素和静脉注射催产素在预防阴道分娩后过度失血方面的益处和风险之间没有明显差异。需要设计得当、有足够样本量的随机试验,以评估阴道分娩后预防性催产素的途径是否会影响母婴结局。这些研究规模可能要足够大,可以检测到观察性研究中报告的主要副作用的临床重要差异,还应考虑将干预对母亲和提供者的可接受性作为重要结局。

阅读摘要全文
背景: 

人们普遍认为,通过肌肉注射或静脉注射途径给予的催产素可有效减少产后失血。然而,尚不清楚这些途径的作用方式之间的微妙差异是否对母婴结局有任何影响。本综述是2012年初次发表的综述的更新版本。

目的: 

本综述的目的是确定以及比较肌肉注射或静脉注射催产素在阴道分娩后第三产程的预防性管理中的有效性和安全性。

检索策略: 

我们检索了Cochrane妊娠与分娩小组试验注册库(Cochrane Pregnancy and Childbirth’s Trials Register)、 ClinicalTrials.gov、WHO国际临床试验注册平台(International Clinical Trials Registry Platform, ICTRP)(2017年9月7日)以及检索到的文章中的参考文献。

纳入标准: 

我们纳入了比较了肌肉注射和静脉注射催产素预防性管理阴道分娩后的第三产程的随机试验。我们排除了半随机试验。

资料的收集与分析: 

两名综述作者独立评估纳入试验的质量和偏倚风险,进行资料提取并检查其准确性。我们使用GRADE方法来评价证据的质量。

主要结果: 

本综述纳入了三项研究,涉及1306名女性,并比较了婴儿刚露出前肩或刚出生后不久肌肉注射和静脉注射催产素的效果。研究在土耳其和泰国的医院环境中进行,并招募了单胎、足月的妊娠期妇女。总体而言,纳入的研究存在中度偏倚风险:没有一项研究提供关于分配隐藏或试图对工作人员或受试者实施盲法的明确信息。对于GRADE结果,证据的质量非常低,由于研究设计的限制和效果估计的不精确而降级。

只有一项研究报告严重的产后出血(失血1000 mL或更多),并且肌肉注射和静脉注射催产素组之间没有明显差异(相对危险度(RR)0.11,95%可信区间(CI)[0.01, 2.04]; 256名女性;非常低质量的证据)。在一项研究中,两组中没有女性需要切除子宫(没有可估计的数据,证据质量非常低),而在另一项研究中,每组中都有一名女性接受了输血(RR=1.00, 95%CI=[0.06, 15.82];256名女性;非常低质量的证据)。所有纳入的研究均未报告其他重要结局(孕产妇死亡、低血压、产妇对干预的不满和新生儿黄疸)。各组间其他预先设定报告的次要结局(产后出血500 mL或更多,使用额外的子宫收缩剂,保留胎盘或手动切除胎盘)没有明显的差异。

翻译备注: 

译者:杨思红,审校:刘雪寒,北京中医药大学循证医学中心。2019年4月9日。

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