成人用机械通气的急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征患者高与低呼气末压 (PEEP) 水平对比的研究

急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征是由肺泡毛细血管屏障通透性增加导致炎症损伤而引起的急性、严重影响肺结构和功能的疾病。急性肺损伤(ALI)和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的死亡率随着时间的延长而降低,目前报告的死亡率为43%。急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者需要机械通气,但这种干预可能导致呼吸机诱导的肺损伤。因此,这些病人的治疗目标是基于肺保护性通气。使用高水平的正呼气末压力 (peep) 是旨在减少呼吸机引起的肺损伤的策略的一部分。PEEP是一种机械操作, 在肺中施加正压, 主要用于纠正肺泡低通气引起的低氧血症。在本Cochrane综述中,我们评价了在急性肺损伤(ALI)和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者中,高水平与低水平PEEP的益处和危害。这个综述的开展是相关的,也是必要的,因为这些患者的最佳PEEP水平仍然是有争议的,现有的证据表明,死亡率没有差别。我们纳入了涉及2565名受试者的七项研究,并发现,与低水平相比,高水平的PEEP并没有降低医院死亡率,尽管我们确实看到了死亡率降低的趋势。我们还发现在纳入的研究之间的临床异质性的证据(临床异质性关注受试者之间的差异、干预措施和结果,可能会影响使用PEEP的结果)。纳入研究质量为中等至良好的。在气压性气胸方面,我们没有发现显着差异——定义为胸片上有气胸,或者对已知或怀疑气胸有胸腔置管。我们进一步证实,高水平的PEEP提高了受试者的氧化作用直到第一天、第三天和第七天。两组患者的无呼吸机天数无显着差异(无换气日是指从机械通气成功断奶到注册学习后第28天),而现有数据不足以将患者在重症监护病房的住院时间集中起来。需要进行更多的试验来确定哪些患者应该接受较高的PEEP水平,以及应用这种干预的最佳方法。

作者结论: 

现有证据表明,与低水平相比,高的PEEP水平并没有降低出院前的死亡率。数据还表明,高水平的PEEP在气压伤风险方面没有显着差异,但在第一、第三和第七天改善了受试者的氧化作用。此综述表明所纳入的研究存在临床异质性。

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研究背景: 

急性肺损伤(ALI)和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者的死亡率仍然很高。这些患者需要机械通气,但这种方式与呼吸机引起的肺损伤有关。高水平的呼气末正压(PEEP)可减少这种情况,提高患者的生存率。

研究目的: 

为了评价急性肺损伤(ALI)和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者中高、低PEEP水平的利弊。

检索策略: 

我们检索了Cochrane对照试验中心注册库(CENTRAL)(Cochrane图书馆,2013,第4期),MEDLINE(1950年至2013年5月),EMBASE(1982年至2013年5月),LILACS(1982年至2013年5月)和SCI(科学引文索引)。我们使用科学引文索引来查找引用了指定试验的参考文献。我们并没有为本综述而对会议录摘要进行专门的人工检索。我们还检索正在进行的试验(www.trialscentral.orgwww.clinicaltrial.govwww.controlled-trials.com)。

纳入排除标准: 

我们纳入了随机对照试验,比较了两个水平的PEEP对急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征患者的影响,他们在重症监护下插管和机械通气至少24小时。

资料收集与分析: 

两位综述作者独自进行试验质量的评价和资料提取。我们联系了相关研究人员,以确定更多发表和未发表的研究。

主要结果: 

我们纳入了七项研究,比较了高和低的PEEP水平(2565名受试者)。在5个研究中(2417名受试者),对两组中相同潮气量的高与低水平进行了比较,但在其余两项研究(148名受试者)中,高潮气量在高和低潮量组之间有所不同。我们在三项研究中发现了偏倚风险的证据,其余的研究满足了充分试验质量的所有标准。

在主要分析中,我们只在两组相同潮气量的高潮气量和低潮气量的对比研究中,我们只评估了出院前的死亡率。在纳入的三项研究中,分析显示两组之间没有统计学上的显著差异(相对风险比(RR)=0.90, 95%可信区间(CI) [0.81, 1.01]),气压伤风险也没有显著差异(RR=0.97, 95%CI [0.66, 1.42])。高PEEP组的氧合能力得到了改善,尽管来自研究的数据显示存在相当程度的统计学异质性。两组无呼吸机日数差异无统计学意义。现有的数据不足以集中在重症监护病房(ICU)的住院时间。急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者的亚组显示,在重症监护病房的死亡率有所降低,尽管必须注意的是,在三项研究中的两项,作者采用了低潮气量和高PEEP水平的保护性通气策略。

翻译备注: 

译者:高佳琪(北京中医药大学志愿者),审校:李静、鲁春丽(北京中医药大学循证医学中心)。 2020年2月27日

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