蕈样真菌病的治疗(血液中免疫细胞的恶性癌病对皮肤的影响)

本综述的目的是什么?

本Cochrane综述是对蕈样真菌病(也称为皮肤T细胞淋巴瘤,阿里伯特·巴赞综合症或蕈样肉芽肿)治疗方法的比较。

本综述的研究内容是什么?

蕈样真菌病(MF)通常始于躯干,大腿上部或臀部,呈扁平鳞状粉红色或红色区域(斑块)。在此阶段,预期寿命不会受到影响。随着疾病的发展,预期寿命缩短。斑块变得凸起且发痒。斑块变厚,变深,并发展成肿瘤。在极少数情况下,疾病会扩散到其它器官。

治疗MF的方法有许多,以针对特定的身体部位(局部疗法)或整个身体(全身疗法)为目标。治疗方法包括乳膏,药膏,口服或注射药物,光疗,放射疗法(杀死癌细胞的放射线)和化学疗法(杀死癌细胞的药物)。

在不同疾病阶段,我们对成年人不同治疗方法的利弊进行了比较。至2019年5月我们发现已发表的20项研究。

研究包括1369名成年人,以男性为主。大部分是在4周至12个月期间。只有5项研究调查的是疾病晚期。所有研究都是建立于专业的医疗中心,其中欧洲12个,北美洲11个,澳大利亚3个,研究卫星中心登记的巴西和日本各1个。将治疗与其他治疗(13项研究)进行比较,无效治疗(安慰剂)(5项研究)或不进行治疗(2项研究)。

其中有5项研究未能报告其资金来源。制药公司资助了11项研究,学术机构或医院资助了4项研究。

主要结果

MF不同治疗方法对生活质量的影响程度我们尚不知晓。很少有研究评估这种结局并且他们提供的数据不可用。

不良反应的范围从轻度症状到严重威胁生命的并发症。更积极的治疗方法(比如化学疗法)通常引起更为严重的不良反应。

PUVA(光化学疗法)是MF的第一种治疗方法。五项研究的结果提供了低质量证据:

单独使用PUVA与PUVA加注射干扰素-α (IFN- α)(免疫系统的信使物质)在24至52周内使疾病完全消失的差异几乎没有。没有研究调查这些治疗中的不良反应或至少疾病的50%消失。

为使疾病完全消失或者至少50%消失(治疗持续时间:长达16周),使用口服维他命A衍生物(贝沙罗汀)加PUVA与单独使用PUVA之间的差异几乎没有。接受贝沙罗丁与PUVA的受试者对紫外线格外敏感,但单独使用PUVA的却没有。

治疗持续时间为48周或直至所有疾病都消失时,采用IFN-α加PUVA与IFN-α加阿维A(另一种口服维他命A衍生物)在流感症状上可能几乎没有差异。然而采用IFN-α加阿维A治疗,疾病完全消失率更低。没有研究评价疾病部分消失的效果。

目前尚不清楚PUVA维持治疗(为防止疾病消失后再出现)与不维持治疗的比较情况,因为相关研究报告的信息非常有限。

一项小型试验(8名受试者)对每月一次持续时间为六个月的体外光透疗法(ECP,光疗)与每周二次持续时间为三个月的PUVA治疗进行了比较。研究报告了一些接受PUVA治疗的受试者MF完全消失或至少有50%消失,而接受ECP治疗的却没有。每种治疗方法都有报告常见的副作用(PUVA伴有轻度恶心,ECP伴有低血压)。然而,极低质量证据意味着我们对这些研究结果并不确定。

我们对本综述的结果信心如何?

我们认为本综述结果的可信度普遍偏低,其中一项关键结果的可信度极低。本综述是基于小型且设计不当的研究。进一步的研究可能会改进研究结果。

结论

我们尚未发现推翻或支持标准治疗(PUVA)的证据。在无法治愈时,MF的治疗应基于疾病阶段,重点仅限于严重的不良反应。

作者结论: 

缺乏支持MF治疗决策的高质量证据。因为现有研究中显著的异质性,缺失数据,样本量小以及方法学质量低,尚不能基于已纳入的RCTs确定干预措施的安全性与疗效。通常建议PUVA作为MF的一线治疗,我们没有发现不支持该建议的证据。尚没有证据支持在接受PUVA的受试者中使用病灶内IFN-α或贝沙罗丁,也没有证据支持在MF治疗中使用阿维A或ECP。

PUVA类治疗是目前的标准照护措施,未来试验应对其安全性和疗效进行对比研究,结局指标应关注生活质量与常见不良反应。

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研究背景: 

蕈样真菌病(MF)是最常见的皮肤T细胞淋巴瘤,是一种最初影响皮肤的恶性慢性疾病。目前存在几种治疗方法,这些治疗方法可能会带来一段时间的临床缓解。这是对2012年首次发表的Cochrane综述进行的更新:我们想对新的临床试验进行评价,其中一些临床试验评估了新型干预措施。

研究目的: 

在疾病的所有阶段,评估对MF干预的效果。

检索策略: 

截至2019年5月,我们更新检索了如下数据的检索:Cochrane皮肤专业注册库(the Cochrane Skin Specialised Register),Cochrane对照试验中心注册库(CENTRAL),国际性综合生物医学信息书目数据库(MEDLINE),生物医学与药理学文摘数据库(Embase),拉丁美洲和加勒比国家健康信息(LILACS)。我们检索了2个试验注册库以寻找更多相关研究。关于不良事件的结局,我们分别于2017年4月,7月和11月在MEDLINE进行了检索。

纳入排除标准: 

患有该病任何阶段的成年人中MF局部、全身干预的随机对照试验(RCTs)与其它局部、全身干预或安慰剂进行比较。

资料收集与分析: 

我们采用了Cochrane 推荐的标准方法学流程。主要结局是由受试者定义的与健康相关的生活质量的改善以及治疗方法的常见不良反应。关键的次要结局是疾病的所有临床证据完全消失称之为完全缓解(CR),部分或完全缓解的患者比例称之为客观缓解率(ORR)。我们使用GRADE去评估证据的质量,并认为补骨脂素加紫外线照射光化学疗法(PUVA)的比较最为重要,因为在很多指导方针中这是MF的一线治疗。

主要结果: 

本综述纳入20项随机对照试验(1369名受试者),涉及广泛的干预措施。下列各种治疗在纳入的研究中作为治疗或者对照存在:咪喹莫特,白屈菜碱,金丝桃素,甲草胺,氮芥和病灶内注射干扰素-α(IFN-α)(局部应用); PUVA,体外光采术(ECP:光化学疗法)和可见光(光应用);阿维A,贝沙罗汀,来那度胺,甲氨蝶呤和伏立诺他(口服制剂);本妥昔单抗;丹尼白滴定液;莫加单抗用环磷酰胺,阿霉素,依托泊苷和长春新碱进行化疗;化学疗法与电子束辐射的结合;皮下注射IFN-α;肌肉注射活性转移因子(肠胃外系统)。

13项试验使用了阳性对照,5项是安慰剂对照,另有2项研究将样行治疗与仅观察进行了比较。14项试验中的受试者处于MF的IA到IIB期。所有受试者第均在二级与三级医疗机构中接受治疗,主要在欧洲、北美洲或澳大利亚。试验入组了男性和女性,但总体上男性受试者更多。试验时间从4周到12个月不等,一项长期研究持续时间超过6个月。我们判断16项试验在至少一个领域中存在高风险偏倚,最常见的是实施偏倚(受试者和研究者的失明),损耗偏倚和报告偏倚。

我们的关键比较没有测量生活质量,2项研究提供了不可用数据。18项研究报告了治疗方法的常见不良反应。依据治疗类型,不良反应的范围从轻度症状到严重并发症。像全身化疗这样更积极的治疗通常导致更严重的不良反应。

在纳入的研究中,CR率介于0%至83%(中位数31%)之间,ORR介于0%至88%(中位数47%)之间。5项试验评估了单独或联合使用PUVA治疗方法,结果如下。

病变内IFN-α和PUVA与单独使用PUVA相比,在CR的24至52周内可能几乎没有差异(风险比(RR)1.07,95%置信区间(CI)0.87至1.31;2项试验;122名受试者;低质量证据)。常见不良反应与ORR均未测量。

一项小型交叉试验发现每月一次持续时间为6个月ECP的疗效小于每周二次持续时间为3个月的PUVA,报告将PUVA后8名受试者中2名CR、8名受试者中6名ORR,与ECP之后没有CR或ORR(非常低的质量证据)进行比较。一些受试者报告在PUVA后有轻度恶心,但没有提供数值数据。ECP组的一名受试者由于低血压而退出。然儿,由于证据确定性极低,我们对现有结果不确定。

一项截至16周的试验对贝沙罗丁加PUVA与单独使用PUVA进行了比较,报告在贝沙罗丁加PUVA组出现1例光敏性病例,而单独使用PUVA则没有(87名受试者;低质量证据)。贝沙罗丁加PUVA与单独使用PUVA的CR(RR 1.41,95%CI 0.71至2.80)和ORR(RR 0.94,95%CI 0.61-1.44)之间可能几乎没有差异(93名受试者;低质量证据)。

一项比较皮下注射IFN-α联合阿维A或PUVA长达48周或直至CR的试验表明,流感症状下常见IFN-α不良反应可能没有什么不同(RR 1.32,95% CI 0.92-1.88;82名受试者)。IFN-α和阿维A与IFN-α和PUVA比较的CR可能更低(RR 0.54, 95% CI 0.35-0.84; 82名受试者)(两个结局均为低质量证据)。这项试验没有测量ORR。

在已出现CR的受试者中,一项比较PUVA维持治疗与不维持治疗试验报告了常见不良反应。但是,不良反应的分布规律无法评估。CR与OR不可评估。

治疗选择的宽泛范围意味着罕见的不良反应可能会在各种器官中出现。

翻译备注: 

译者:徐添天,审校:李迅(Cochrane中国协作网成员单位,北京中医药大学循证医学中心)

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