床边检查以发现有可能难以插管的成人

系统综述问题

我们寻找最合适和准确的快速筛选试验以能在没有明显气道异常的成年人中,确定那些可能难以插管的人(即插管入气管内)。

研究背景

气管插管确保病人在被深度镇静、昏迷或麻醉时的气道畅通,以便他们的呼吸可以通过机器(通气)来控制,并且在手术中,在主要创伤、危重疾病或心脏停止跳动之后可以提供病人适当的氧水平。有难以插管的气道是一种潜在性危及生命的情况。

插管前做的喉镜检查(插入微型摄像机以查看插入管的路线),需要先进的技能,通常可以顺利完成检查。插管在大约10%的患者中是困难的,需要特殊的设备和预防措施。一些物理特征与困难气道和插管失败有关,因此警告潜在的困难气道将是有帮助的。几个快速床边测试是在常规临床使用,以确定那些高风险的困难气道,但这些测试有多准确仍然不清楚。

人口

我们纳入了16岁或以上没有明显气道异常的成年人接受标准插管的研究。

在研究中的测试

我们评估了七个最常见的床边测试,常规用于检测困难气道。这些测试只需几秒钟就完成,不需要特殊设备。

诊断测试包括:

- Mallampati试验(原版或改版;要求就诊病人张开嘴,尽可能突出舌头,以便确定咽部结构可见度);

- Wilson风险评分(包括患者的体重、头颈部运动、下颌运动、下颚下移、颊齿);

-甲状腺距离(下颚与喉结上缘之间的长度);

-胸骨间距(颏与领骨间凹口的长度);

-张口试验;

-上唇咬合试验;

-或者这些测试的任何组合。

检索日期

当前证据检索截至2016年12月16日。(我们在2018年3月检索了新的研究,但我们还没有把它们纳入这项系统综述。)

研究特征

我们纳入了133项研究(844206位受试者),研究了七个以上测试的准确性,再加上69个其他常见的测试和32个测试组合,在检测困难气道的应用。

主要结果

对于困难的喉镜检查,平均的诊断的灵敏度(正确诊断困难气道的百分比)范围从22%(张口试验)到63%(上唇咬合试验)。平均特异度(正确诊断无困难气道的患者的百分比)从80%(改良Mallampati试验)到95%(Wilson风险评分)。上唇咬合试验在所有测试中的灵敏度最高。

对于困难的气管插管,平均诊断的灵敏度范围从24%(甲状腺距离)到51%(改良Mallampati试验),平均特异度从87%(改良Mallampati试验)到93%(张口试验)。修改后的Mallampati测试具有所有测试中最高灵敏度。

对于面罩通气困难(另一个困难气道的指示),只有足够的数据来计算修改后的Mallampati测试的平均灵敏度为17%和特异度为90%。

证据质量

总体而言,研究的证据是中等到高等质量。研究提供可靠结果的可能性通常很高,虽然其中的一半,插管医师知道先前测试的结果,这可能影响结果,但这是常规临床护理中的正常情况。在大多数日常临床场所中,患者、测试和条件的特点是可比的。这项系统综述的结果应适用于在世界各地显然是正常的医院患者的标准的术前气道评估。

结论

这项系统综述中检查的床边筛查测试不适合于检测预料之外的困难气道,因为他们错过了大量的气道困难的人。

结论: 

床边气道检查试验,以评估没有明显气道解剖异常的成人患者气道的物理状况,设计为筛选试验。诊断试验预期会有很高灵敏度。我们发现所有研究的诊断试验都具有低灵敏度和高变异性。相比之下,特异度在所有试验中较一致,显著高于所有诊断试验的灵敏度。标准床边气道检查应谨慎诠释,因为它们似乎不是很好的筛选试验。在我们所评估的诊断试验中,上唇咬合试验的准确度最高。鉴于现有数据的匮乏,未来的研究需要开发具有高诊断灵敏度的测试,并考虑其用于筛选困难面罩通气和插管失败。在尚未分类的27项研究中,一旦我们评估了这些研究的结果,就可能改变系统综述的结论。

阅读摘要全文
背景: 

预料之外的困难气道在麻醉或急性状况下是一种潜在危及生命的事件。未成功管理的上气道与严重的发病率和死亡率有关。有几个床边筛选试验是在临床实践中用来识别高危气道患者的。然而,它们的准确性和效益仍不清楚。

目的: 

本研究的目标是描述和比较Mallampati分类和其他常用气道检查试验的诊断准确性。以评估没有明显上气道异常的成人患者气道的物理状态。我们对困难气道的四个描述符分别进行了描述和比较:困难面罩通气、困难喉镜检查、困难气管插管和插管失败。

检索策略: 

我们检索了的主要数据库包括CENTRAL、MEDLINE、 Embase、ISI Web of Science、CINAHL以及区域、主题特定、论文和论文数据库的主要电子数据库从建库到2016年12月16号,没有语言限制。此外,我们检索了Science Citation Index,并查阅了所有相关研究的参考文献。我们还手工检索了相关期刊、会议论文集以及相关指南。我们在2018年3月更新了检索,但是我们还没有合并这些结果。

纳入标准: 

我们参照标准研究了全文的诊断测试精度研究的任何单项诊断测试,或组合测试。受试者是没有明显气道异常的成年人,他们的喉镜检查是用标准喉镜进行的,气管插管是用标准气管导管。诊断测试包括了Mallampati试验、改良的Mallampati试验、Wilson风险评分、甲状腺距离、胸骨距离、张口试验、上唇咬合试验或这些的任何组合。目标条件是困难气道,包含面罩通气困难、喉镜检查困难、气管插管困难以及插管失败。

资料的收集与分析: 

我们(使用QUADAS-2)独立和重复地进行了研究筛选和选择、数据提取和试验方法质量的评估。我们设计了一个用于数据收集的微软Access数据库,并使用Review Manager 5 和R进行数据分析。对于每个指标测试和每个参考标准,我们评估了灵敏度和特异度。我们制作森林图和受试者工作特征曲线(ROC)图来汇总数据。在可能的情况下,我们做了meta分析进行数据合并并间接使用双变量模型比较测试的精度。我们研究了异质性,并进行了敏感性分析。

主要结果: 

我们纳入了133项(127项队列研究和6项病例对照)研究,涉及844206位受试者。在133项研究中,我们总共评估了七种不同的预先设定的指数测试,以及69种非预先设定的和32种组合。在预先设定的诊断测试当中,我们发现了六项针对Mallampati试验的研究,105项为改良的Mallampat试验,六项为Wilson风险评分,52项为甲状腺距离,18项为胸骨间距离,34项为张口试验,30项为上唇咬合试验。面罩通气困难是七项研究中的参考标准,92项研究中喉镜检查困难,50项研究中气管插管困难,以及在两项研究中插管失败。在所有研究中,我们判断偏倚风险在不同领域是不同的。我们主要观察到对于患者的选择、流动和时间偏倚风险是低的,以及参考标准和诊断测试的偏倚风险不明确。应用关注度在所有领域普遍是低的。对于困难的喉镜检查,总灵敏度范围从0.22(95%CI=0.13 - 0.33;张口测试)到0.67(95%CI=0.45 - 0.83;上唇咬合试验)和总特异度范围从0.80(95%CI= 0.74 - 0.85;改良Mallampati试验)到0.95(95%CI=0.88 - 0.98;Wilson风险评分)。上唇咬合试验用于诊断困难喉镜,与其他试验相比有最高灵敏度(P<0.001)。对于困难的气管插管,总灵敏度范围从0.24(95%CI=0.12 - 0.43;甲状腺距离)到0.51(95%CI= 0.40 - 0.61;改良Mallampati试验)和总特异度范围从0.87(95%CI=0.82 - 0.91;改良Mallampati试验)到0.93(95%CI=0.87 - 0.96;张口试验)。改良Mallampati试验与其他试验相比对气管插管困难的诊断灵敏度最高(P<0.001)。对于面罩通气困难,我们只能估计总灵敏度(0.17,95% CI=0.06 - 0.39)和特异度(0.90,95%CI=0.81 - 0.95)用于改良的Mallampati试验。

翻译备注: 

译者:Nyuk Jet Chong;审校:李静(北京中医药大学循证医学中心)

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