本综述的研究问题
哪种干预方式可减少中风后遗症跌倒的发生？
研究背景
普遍报告，中风1年后的患者，跌倒的发生率高达73%。不是所有的跌倒都严重到足以需要医学关注，但是即使是不严重的跌倒都也许能导致活动受限，且患者产生对跌倒的恐惧。这些是预测未来跌倒的一个因素，这个因素是指跌倒可能会限制个人的日常活动，因此需要关注。本综述调查了哪些方法对与预防中风后患者的跌倒是有效的，无论是病因是出血性还是缺血性。
检索日期
2018年9月3日
研究特征
在检索文献后，我们纳入了14项研究，总计1358名受试者。我们发现各项研究调查了不同预防跌倒的干预措施：体育锻炼；对住院病人的预先家访；提供单焦距视觉眼镜替代多焦眼镜；辅助照顾的助行车；和非侵入性脑刺激。纳入的研究进行了对早期慢性住院病人、门诊病人和社区居住环境的调查。
研究资金来源
无
主要结局指标
锻炼似乎降低了跌倒发生率，但是没有减少中风后跌倒的人数。将锻炼作为干预措施的研究中，大多数研究要求参与者只进行锻炼。一项研究提供了锻炼联合其他方法，如关于跌倒的教育研讨会。另一项研究提供了锻炼联合一种综合风险评价和随后的参考，如由一名验光师完成的综述或者新的证据，主导预防跌倒的个体化规划。
除了锻炼外，文献中还调查了其他一些旨在防止中风后跌倒的干预措施。一项研究对中风后患者进行非侵入性脑刺激，其结果显示了减少跌倒人数的潜在可能，但这项研究要在临床实践考虑之前进行重复。目前，尚没有关于出院前家访，单焦距视觉眼睛替代多单镜头距离视力眼镜多焦眼镜或辅助照顾的助行车降低跌倒发生率和跌倒人数的证据。
纳入的研究均未报告与干预措施有关的严重危害。
综上所述，几乎没有证据表明除了锻炼之外的干预措施对预防中风后患者中跌倒是有利的。主要原因是仅有有限的研究着眼于中风后患者或者在研究中纳入中风的亚组。此外，与跌倒有关的研究没有始终遵循已知的方法学指南，特别是在跌倒的定义和中风后的时间方面。更充分的报告、有足够数量受试者的协商一致的研究，可能进一步确定锻炼在减少中风后跌倒方面的意义。
证据质量
在五项对照中，关于跌倒发生率和跌倒次数的证据的质量从极低到低不等，这意味着我们认为这些结果是极低到低质量的。降低证据评级的主要原因是跌倒这一结局中缺少盲法且只有一项研究纳入主要对照。
目前，很少有证据表明，除锻炼之外的干预措施能够减少中风后跌倒发生。存在低到极低质量的证据表明，人群能够从锻炼预防跌倒方面受益，但是不能减少跌倒者的数量。
对于跌倒的研究不能普遍的或持续遵循方法金标准，特别是在跌倒的定义和中风后的时间方面。更充分的报道、足够影响力的研究应当进一步证实锻炼在降低跌倒发生方面的价值，特别是中风后的每个阶段。
跌倒是中风后最常见的并发症之一，报告的发生率在中风第一周后为7%。中风后第一年为73%。这是一个在2013年在Cochrane发表的原始综述的更新版本。
评估预防中风患者跌倒的干预措施的有效性。我们的主要目标是确定干预措施对跌倒发生率（每人每年跌倒次数）和跌倒人数的影响。我们的次要目标是确定预防跌倒的干预措施在以下方面的效果：1） 与跌倒有关的骨折数量；2）跌倒相关的住院人数；3） 跌倒相近事件；4）经济评价；5） 生活质量；6） 干预措施的不利影响。
我们检索了Cochrane中风组试验注册库（ 截至2018年9月）、Cochrane骨、关节和肌肉创伤组试验注册库（截至2018年10月）， Cochrane图书馆中Cochrane对照试验中心注册库（CENTRAL，Cochrane Central Register of Controlled Trials；截至2018年，第9期），美国医学索引（MEDLINE，1950年到2018年9月），荷兰医学文摘数据库（EMBASE，1980年到2018年9月），护理学数据库（CINAHL，1982年至2018年9月），心理学文摘（PsycINFO，1806年到2018年8月）PsycINFO（1806年至2012年5月），AMED（1985年至2017年12月），和PEDro（截至2018年8月）。我们也检索了试验登记者并检查了参考文献列表。
干预措施的随机对照试验的主要或次要目标是预防中风患者跌倒。
两位综述作者（SD和WS）独立筛选纳入的研究，评价试验质量和偏倚风险，并提取资料。我们通过讨论解决了分歧，并在需要时联系了研究作者以获取额外的信息。我们用RR和95% CI（置信区间）比较干预组和对照组的跌倒发生率（例如每人年跌倒）。针对跌倒风险，基于每组跌倒人数（跌倒者），我们用RR和95% CI（置信区间）评价。我们适当合并结果，并应用GRADE来评估证据的质量。
我们纳入了14项研究（其中6项已经从2013年本综述第一版中出版），总计有1358位受试者。我们发现各项研究为了预防跌倒，调查了体育锻炼、对住院病人的出院前家访、提供单焦距视觉眼镜替代多焦眼镜、辅助照顾的助行车和非侵入性脑刺激等方式。
针对预防中风患者跌倒，锻炼与对照组进行比较
八项研究的合并结果显示，锻炼可能会降低跌倒发生率，但我们对这一结果并不确定（RR=0.72，95%Cl[0.54, 0.94]，765位受试者，低质量证据）。锻炼作为唯一干预措施的敏感性分析，排除了使用多重/多因素干预措施的研究，也发现锻炼可以降低跌倒发生率（RR=0.66，95%Cl[0.50, 0.87]，626位受试者）。对中风后慢性阶段的影响进行敏感性分析，对跌倒发生率有很小或没有影响（RR=0.58，95%Cl[0.31, 1.12]，205位受试者）。对只包含有低偏倚风险的研究的敏感性分析发现，跌倒发生率有很少或没有差异（RR=0.88，95%Cl[0.65, 1.20]，462位受试者）。方法学的局限性意味着我们对这些敏感性分析的结果信心很低。
针对跌倒者数量的结局指标，基于10项研究（RR=1.03，95%Cl[0.90, 1.19]，969位受试者，极低质量证据）的结局合并，我们非常不确定锻炼与对照条件相比的效果。上文所述的同一敏感性分析使我们非常难以确信，跌倒者的数量之间有很少或没有差异（单一干预措施：RR=1.09，95%Cl[0.93, 1.28]，796位受试者；中风后慢性阶段：RR=0.94，95%Cl[0.73, 1.22]，375位受试者；低偏倚风险研究：RR=0.96，95%Cl[0.77, 1.21]，462位受试者）。
预防中风患者跌倒的其他干预措施
我们非常不确定，除了锻炼之外，其他干预措施是否会降低跌倒发生率或跌倒人数。在调查出院前家访（RR=0.85，95%Cl[0.43, 1.69]；RR=1.48，95%Cl[0.71, 3.09]，85位受试者）、向规律佩戴多焦点眼镜者提供单焦距眼镜（RR=1.08，95%Cl[0.52, 2.25]；RR=0.74，95%Cl[0.47, 1.18]，46位受试者）、和一种辅助照顾的助力车（RR=0.44，95%Cl[0.16, 1.21]；RR=0.44，95%Cl[0.16, 1.22]，42位受试者）的效果时，我们评估证据质量非常低。
最后，一项研究中使用了经颅直接电流刺激（tDCS，transcranial direct current stimulation）来检查中风后跌倒的影响。我们认为，有效经颅直接电流刺激与假装经颅直接电流刺激（RR=0.30，95%Cl[0.14, 0.63]，60位受试者）相比可能会减少下跌次数这一结论是低质量的。
译者：贺倩（北京中医药大学第一临床医学院志愿者）。审校：乔舒昱（北京中医药大学循证医学中心北京中医药大学循证医学中心） 。2020年3月26日。
