手术与非手术治疗跟骨骨折

跟骨的骨折往往影响到周围的关节。这种损伤不容易处理。跟骨骨折最容易发生在年轻人这个群体,而且多发生于高处坠落之后。由于跟骨骨折后患者很多个星期下肢不能负重,所以跟骨骨折会给患者带来很多痛苦和显著的功能障碍。骨折可以限制患者的体育活动、延缓恢复工作和正常活动的时间,也可以有其他的影响,比如损伤前后不能穿同样的鞋子。

跟骨骨折治疗的方案大体可以分为手术治疗和非手术治疗两种。手术治疗指的是采用固定板和螺钉来固定破损的跟骨。而后往往需要6-8个星期的非负重休息。非手术治疗一般是是采用抬高患肢,冰敷和石膏固定,然后在以后的6-8个星期里逐渐开展一些非负重的功能锻炼。目前,医生们对采用那一种治疗方案更好并没有共识。

本综述纳入了四个研究(602名患者),对比了手术与非手术方案治疗跟骨骨折的效果。最重要的证据来自于一个加拿大的多中心研究共纳入了424名患者。其他的研究样本量偏小。所有的四个研究在实验设计、执行以及报道上都有缺陷。

在加拿大大样本研究的基础上,我们的综述没有发现手术与非手术治疗的效果的明显差异,比如三年后的行走功能、生活质量。从两个小样本研究看出,有些证据显示手术的患者可能可以更快的恢复工作。然而,手术的患者也可能更容易患上手术相关的感染。相反的,手术的患者也由于手术相关的关节炎而不太可能进行关节融合手术。

我们的综述得出结论,目前没有充足的证据证明手术或者非手术方案那种更好。需要进一步进行高质量的研究。

结论: 

本次研究的证据主要来源于一个15年前大样本多中心但是报道不充分的研究。 经过3年的随访,在患者的功能恢复、生活质量方面手术或保守治疗跟骨关节内移位性骨折没有明显差异。 尽管手术会带来一系列的并发症,但是保守治疗会使发生距下关节炎的风险明显升高,距下关节关节炎需要进一步的进行距下关节融合手术。

总之,需要进一步高质量的研究才能确定手术或者非手术对成人移位性关节内骨折哪一种效果更好。 需要充分随机的、多中心临床试验来评估这些治疗的效果。 当然,目前有一项多中心临床试验在研,当该研究完成并被纳入本系统综述的更新,上述需求可能需要重新评估。

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背景: 

跟骨骨折构成所有骨折的大约2%。这种骨折最容易发生于高处坠落之后,年轻人是高发群体。治疗可以采用手术或者非手术两种方案;然而,那种方案更好目前没有临床定论。

目的: 

我们要对比手术与非手术两种方案治疗移位性关节内骨折的效果。

检索策略: 

我们检索了Cochrane图书馆骨、关节、肌肉创伤组(the Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group Specialised Register)(至2011年7月),Cochrane临床研究注册中心 the Cochrane Central Register of Controlled Trials(Cochrane图书馆,2011年3卷),MEDLINE (1948年至2011年7月),EMBASE (1980年至2011年7月),WHO国际临床试验注册平台(the WHO International Clinical Trials Registry Platform),今日临床对照研究(Current Controlled Trials),创伤骨科年会档案(Orthopaedic Trauma Association annual meeting archives)(1996年至2011年)。检索相关文献的参考文献。发表语言不限。

纳入标准: 

所有对比手术与非手术方案治疗移位性关节内跟骨骨折的随机或半随机临床对照研究。

数据收集与分析: 

两位作者独立的梳理搜索结果,挑选符合纳入标准的研究,提取数据并对偏倚风险进行评估。 主要的结局指标为患肢功能(行走功能)和慢性疼痛。 用危险比(RR)来评价非连续变量资料结果,平均差(MD)来评价连续变量资料结果。 缺失的标准差(SD)根据P值计算。

主要结果: 

本研究共纳入了4个研究(602名患者)。 其中3个研究为小样本的单中心研究,第4个研究为大样本的多中心研究,纳入了424名患者。 所有的研究都有方法学的缺陷,通常是没有分配隐藏和随访资料不完整,这些都可能带来较高的偏倚风险。 随访时间为1至15年。

从其中的3个研究中未能合并出功能结局,例如行走能力。 主要的证据来源于第4个多中心研究。 这个研究显示在3年的随访当中手术组与非手术治疗组在特定疾病评分(''validated disease-specific" score),方面没有统计或者临床差异(MD=4.30,95%CI(-1.11,9.71),P=0.12)。 在慢性疼痛方面两组治疗方案也没有明显差异((19/40 对 24/42; RR=0.79, 95% CI(0.53,1.18); 2 个研究))。 这项多中心研究在3年随访期结束后也没有发现两种干预方法在生活质量评分上统计学或临床差异((MD=4.00,95%CI(-1.16,9.16),P=0.13))。

两个小样本的研究提供了有限的证据表明手术可能使患者更早的恢复工作((27/34 对15/27; 一个小样本的研究发现两种干预措施在随访期结束时穿的鞋子和平时没有什么差别,而另一个小样本研究报告手术可以使更多患者能够舒服地穿戴平时的鞋子。 手术与非手术组相比可以带来更高的并发症,如手术部位感染风险((57/206对42/218; 相应的,由于手术可以导致距下关节炎,手术患者再次行距下关节融合手术的风险也显著降低((7/206对37/218; RR= 0.20, 95% CI( 0.09,0.44); 1个研究))。 两组患者在关节功能评价和影像学评价(Bohler角)上也没有明显差异。

翻译备注: 

翻译者:赵文涛,审校:李迅。本翻译由北京中医药大学循证医学中心组织和提供。

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