新生儿肌肤接触降低操作性疼痛

系统评价问题:肤触降低新生儿医疗过程中的疼痛是否有效?是否有安全问题?

背景:肤触是指仅仅穿着尿布的新生儿被放到母亲赤裸的胸前,有的时候也被称为袋鼠式护理,因为它与袋鼠妈妈对它们孩子的护理类似。尤其是那些必须待在新生儿重症监护室的新生儿,他们必须进行多种医疗检测和过程以作为他们监护的一部分,例如足跟取血、静脉穿刺和注射。手术中给予止痛药会产生一些问题,所以需要寻找替代药物。

研究特征:在详细的文献检索中我们一共纳入了28个研究,这些研究将新生儿随机分配到袋鼠式护理组。肤触有明确的定义,可以与非减痛策略或者其他减痛策略例如甜食喂养比较。我们审查了所有研究,以确定哪些是研究疼痛的公认指标,包括生理和行为指标,或者二者结合。除了母亲,也纳入了不同的肤触提供者。

主要结局:袋鼠式护理可降低常见医疗过程的疼痛反应度,并且加快其恢复,但是纳入研究太少,无法合并以提供强有力的证据。到目前为止的报道中,肤触都是安全的。尽管肤触是有效的,但是效果的大小是不确定的。

证据质量:这些研究对于医疗过程疼痛反应度的证据质量普遍较低,但是对于医疗过程恢复度的证据质量是中等的。

结论: 

当使用复合疼痛指标,包括生理和行为指标,或者独立使用心率和哭泣时间测量疼痛时,肤触是有效的,并且对于单一疼痛性医疗过程是安全的。单纯使用行为指标时更倾向于肤触,但是有很大的可能是因为面部活动观察者没有被设盲。生理指标的结果不统一,尽管普通心率测量倾向于肤触。有2个研究对比了母亲和其他肤触提供者,没有差异。在使用行为或复合指标的研究中异质性更大。未来需要重复具有相似的、明确定义结局的研究。也需要重复研究肤触最佳持续时间、孕龄组、反复使用及长期效果的研究。研究肤触和其他干预措施的协同效果将会是一个研究方向。

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背景: 

肤触,经常被比作“袋鼠式护理”,因为它与有袋动物的腹部母婴接触行为相似,是一种婴儿的非药物控制疼痛的干预措施。

目的: 

主要目标是明确与无干预、蔗糖、其他止痛药或肤触合并轻轻摇晃等相比,单独使用肤触对于新生儿医疗过程中疼痛的效果;明确肤触持续时间、肤触提供人与肤触减轻新生儿医疗过程中疼痛的关系。

次要目标是明确肤触对于减轻婴儿医疗过程中疼痛的安全性;并且对比肤触在不同胎龄亚组的婴儿的效果。

检索策略: 

在这个更新版中,我们使用Cochrane新生儿组标准检索策略检索了Cochrane随机对照试验中心注册库(CETNTRAL 2016第1期);通过PubMed检索了MEDLINE(1966到2016年2月25日);检索了Embase(1980到2016年2月25日)及CINAHL(1982到2016年2月25日)。我们也检索了临床试验数据库,会议记录,以及纳入研究参考目录中的随机对照试验和假随机试验。

纳入标准: 

随机对照试验或假随机试验的研究,双盲或单盲,涉及足月儿(胎龄大于等于37周小于44周)和早产儿(胎龄小于37周),并且接受了专业医疗人员的肤触以缓解疼痛。

资料的收集与分析: 

主要结局是生理或行为疼痛指标和复合疼痛评分。用固定效应模型报道连续变量的平均差值和95%置信区间。我们也考虑了组织损伤医疗过程的类型、肤触的提供者、及肤触持续的时间这些变量。

主要结果: 

共纳入25个研究(2001名婴儿)。有19个研究(1065名婴儿)的疼痛性医疗过程是足跟取血,1个研究是静脉穿刺联合足跟取血(50名婴儿),3个研究是肌肉注射(776名婴儿),1个研究是接种疫苗(60名婴儿),1个研究是胶布移除(50名婴儿)。这些研究普遍被认为是强有力的,偏倚风险较低或者不确定。干预措施的盲法是不可能的,因此偏倚风险可能较高,取决于结局评分的方法。

有17个研究(810名婴儿)对比了肤触与不治疗对照组。尽管15个研究测量了疼痛性医疗过程期间的心率,只有5个研究(161名婴儿)的数据可以合并,平均差值为−10.78次/每分钟,(95%置信区间−13.63到−7.93),支持肤触的使用。有4个研究(120名婴儿)的Meta分析表明在疼痛性医疗过程后,心率没有差异(平均差值0.08,95%置信区间−4.39到4.55)。有2个研究(38名婴儿)报道心率变异性没有显著差异。有2个研究(101名婴儿)的Meta分析表明,在疼痛性医疗过程后,30秒和60秒氧饱和度没有差异。有4个关于哭泣持续时间的研究(133名婴儿)的Meta分析:2个(33名婴儿)研究足跟取血的反应(平均差值−34.16,95%置信区间−42.86到−25.45),2个(100名婴儿)研究肌肉注射后的反应(平均差值−8.83,95%置信区间−14.63到−3.02),支持肤触的使用。有5个研究,其中1个包含2个亚组研究(267名婴儿),使用早产儿疼痛量表作为首要结局,它表明肤触在30秒(平均差值−3.21,95%置信区间−3.94到−2.74)、60秒(3个研究;156名婴儿)(平均差值−1.64,95%置信区间−2.86到−0.43)、90秒(156名婴儿)(平均差值−1.28,95%置信区间−2.53到−0.04)是有益的;但是在120秒,没有差异(156名婴儿)(平均差值0.07,95%置信区间−1.11到1.25)。没有研究关于心率恢复至基线水平情况,皮质醇水平和面部活动情况,因此无法合并Meta分析。

有8个研究对比了肤触和其他干预措施或者无治疗的对照组。其中2个交叉对照试验(80名婴儿)对比了母亲和其他治疗提供者(父亲,其他女性)的早产儿疼痛量表在30、60、90、120秒的评分,都没有差异。当肤触对比其他干预手段时,没有足够的相似研究可以合并分析结果。有1个研究(640名婴儿)对比了肤触联合葡萄糖与单纯肤触,发现联合应用是最有效的,并且单纯肤触比单纯葡萄糖更有效。在另1个相似的研究中(95名婴儿),肤触降低心率比口服葡萄糖更有效。肤触联合母乳喂养或者单纯肤触都比无治疗对照组更有效,但是对比母乳喂养没有区别。有1个研究(127名婴儿)比较了单纯肤触和肤触联合蔗糖及母乳喂养在心率、新生儿疼痛量表评分、哭泣持续时间方面的影响。联合应用对于新生儿疼痛量表和哭泣比单纯肤触更有效。有1个研究(50名婴儿)比较了奶瓶母乳喂养和肤触,发现它们对早产儿疼痛量表评分是等效的。没有足够的具有类似结局、疼痛性医疗过程的受试者以比较肤触的不同年龄和持续时间。任何一个研究中都没有报道不良事件。

翻译备注: 

译者:高敬书 罗茜(黑龙江中医药大学附属第一医院妇产科);审校:李迅(北京中医药大学循证医学中心)2017年2月28日

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