危重病人口腔卫生护理预防呼吸机相关性肺炎

综述问题

口腔卫生护理对在医院重症监护室(ICU)接受机械通气的危重病人的呼吸机相关性肺炎的发生率有什么影响?我们旨在总结所有可用的适当研究,以便为这些易受伤害的患者制定循证护理。

背景

危重病人在ICU治疗期间可能会失去意识或被使用镇静剂,通常需要有机器帮助他们呼吸(呼吸机)。使用这些机器超过48小时可能导致呼吸机相关性肺炎(VAP)。VAP是危重患者的一种潜在严重并发症。

单独或联合使用口腔卫生护理,漱口水,凝胶,牙刷并配合抽吸分泌物可能降低这些患者中发生VAP的风险。

研究特征

此现有研究的文献是由Cochrane口腔健康小组完成,且最新的证据为截止2015年12月17日前。

我们纳入38项研究,但只有少数(13%)的研究执行和描述得较好。

所有研究都在医院的ICU中进行。总共有6016名参与者随机分配到治疗。参与者为重症患者,需要护理人员的口腔卫生护理援助。大多数研究仅涉及成年人,但三个研究中的参与者是孩子,一个研究中是新生儿。

我们将研究分为四个主要对照类型。

1.氯己定抗菌漱口水或凝胶对照安慰剂(无活性成分氯己定的治疗)或常规护理(有或无刷牙)
2.刷牙对照不刷牙(有或没有抗菌剂)
3.电动刷牙对照手动刷牙
4.口腔护理液对照其他溶液

主要结果

我们发现高质量的证据表明氯己定作为漱口水或凝胶可将VAP的风险从25%降低到约19%。重症监护使用呼吸机超过48小时的每17个人中,就有1个可以通过包括氯己定在内的口腔卫生护理免于发展为VAP。然而,我们发现没有证据表明使用氯己定的口腔卫生护理在ICU死亡患者数量、机械通气天数或ICU住院天数方面有影响。

我们只有有限的证据显示刷牙(有或没有防腐成分)和不含刷牙的口腔护理(有或没有防腐成分)对发展VAP的风险有影响。三项研究显示,与安慰剂/生理盐水相比,有弱证据表明聚维酮碘抗菌漱口水能减少VAP。四项研究显示,与生理盐水拭子相比,有弱证据表明盐水冲洗能减少VAP。

没有足够的证据证明研究中评估的干预措施是否与任何副作用有关。

证据质量

证据受到所纳入研究完成和报告的优劣情况的限制。只有13%的研究被较好进行和描述。对于一些结果,没有足够的信息来得出坚实的结论。

结论: 

包括氯己定漱口水或凝胶在内的OHC将危重患者的呼吸机相关性肺炎发生率从25%降低到约19%。然而,没有证据表明死亡率,机械通气持续时间或ICU停留持续时间的结局有差异。在减少VAP方面,没有证据表明,同时使用抗菌剂和刷牙在内的OHC与仅使用抗菌剂的OHC不同,有些弱证据表明聚维酮碘漱口剂比盐水/安慰剂更有效,盐水冲洗比盐水拭子更有效。没有足够的证据来确定电动刷牙或其他口腔护理液是否有效减少VAP。也没有足够的证据来确定研究中评估的干预措施是否与不良反应有关。

阅读摘要全文
背景: 

呼吸机相关性肺炎(VAP)定义为在接受机械通气至少48小时的人群中发展的肺炎。在这些重症患者中,VAP是一种潜在的严重并发症。使用漱口水,凝胶,刷牙或这些措施组合的口腔卫生护理(OHC)与分泌物抽吸一起,可能会降低这些患者的VAP风险。

目的: 

评估在医院重症监护室(ICU)接受机械通气的危重病人中口腔卫生护理对呼吸机相关性肺炎发生的影响。

检索策略: 

我们检索了以下电子数据库:Cochrane口腔卫生试验注册库(到2015年12月17日),Cochrane对照试验中心登记册库(CENTRAL)(Cochrane图书馆,2015年第11期),MEDLINE Ovid(1946年至2015年12月17日) Embase Ovid(1980年至2015年12月17日),LILACS BIREME虚拟卫生图书馆(1982年至2015年12月17日),CINAHL EBSCO(1937年至2016年12月17日),中国生物医学文献数据库(1978年至2013年1月14日),中国知网(1994年至2013年1月14日),万方数据库(1984年1月至2013年1月14日)和维普数据库(2012年1月至2016年5月4日)。我们检索了ClinicalTrials.gov和世界卫生组织国际临床试验注册平台,以寻找正在进行的试验,检索截至2015年12月17日。在检索电子数据库时,我们对发布的语言或日期没有限制。

纳入标准: 

我们纳入了随机对照试验(RCT)评估OHC(漱口水,拭子,刷牙或这些措施的组合)对接受机械通气至少48小时的危重病人的影响。

资料的收集与分析: 

至少有两名综述作者独立评估了检索结果,提取数据并评估了纳入研究中偏倚的风险。我们联系研究作者了解更多信息。我们汇总了来自具有相似干预和结局的试验的数据。我们用风险比(RR)报告二分结局,用平均差异(MD)报告连续结局,使用随机效应模型,除非有少于四个研究。

主要结果: 

我们纳入了38个RCT(6016人)。有四个主要对照类型:氯己定(CHX)漱口水或凝胶对比安慰剂/常规护理; 刷牙对比不刷牙; 电动对比手动刷牙; 和口腔护理溶液的比较。我们将五项试验(13%)的总体偏倚风险评估为低,26项试验(68%)为高,七项试验(18%)为不清楚。在评估VAP发病率的证据质量(GRADE)时,我们不认为偏倚的风险是严重的,但是我们对其他结局的偏倚风险进行了降级。

来自18个RCT(2451名参与者,86%成人)的高质量证据表明,与安慰剂或常规护理相比,作为OHC的一部分,CHX漱口水或凝胶将VAP的风险从25%至约19%(RR 0.74,95% 置信区间(CI)0.61〜0.89,P = 0.002,I2= 31%)。这相当于治疗17例(95%CI 10〜33)的额外有益结局(NNTB)所需的数字,这表明对于每17例接受OHC(包括氯己定)的重症监护机械通气病人,1例VAP的结局会被避免。没有证据表明CHX和安慰剂/常规护理对死亡率结局(RR 1.09,95%CI 0.96至1.23,P = 0.20,I2 = 0%,14例RCT,2014名参与者,中等质量证据) 机械通气时间(MD -0.09天,95%CI -1.73至1.55天,P = 0.91,I2 = 36%,5例RCT,800例参与者,低质量证据)或重症监护病房(ICU)停留时间( MD 0.21天,95%CI -1.48〜1.89天,P = 0.81,I2 = 9%,6例RCT,833名参与者,中等质量证据)有差异。没有足够的证据证明CHX对全身抗生素持续时间,口腔健康指数,护理人员的偏好或成本的影响。只有两项研究报告了不良反应,这些不良反应为轻度,且在CHX和对照组中没有差异。

与没有刷牙(±抗菌剂)的OHC相比,刷牙(±抗菌剂)对VAP结局(RR 0.69,95%CI 0.44至1.09,P = 0.11,I2 = 64%,5个RCT,889名参与者,质量证据非常低),和死亡率(RR 0.87,95%CI 0.70至1.09,P = 0.24,I2 = 0%,5例RCT,889名参与者,低质量证据)的影响尚不确定。没有足够的证据来确定刷牙是否影响机械通气的持续时间,ICU停留时间,使用全身抗生素,口腔健康指数,不良反应,照顾者的偏好或成本。

只有一项试验(78名参与者)比较了使用电动牙刷和手动牙刷,未能提供足够证据来证明本综述任何结局的疗效。

15项试验比较了不同的其他口腔护理溶液的疗效。非常低质量的证据表明,在减少VAP方面,聚维酮碘漱口剂比盐水/安慰剂更有效(RR 0.69,95%CI 0.50〜0.95,P = 0.02,I2 = 74%,3项研究,356名参与者,高风险偏倚),盐水冲洗比盐水拭子更有效(RR 0.47,95%CI 0.37至0.62,P <0.001,I2 = 84%,4项研究,488名参与者,高度偏倚风险)。由于试验中对照和结局的差异,没有足够的证据证明其他口腔护理液的效果。

翻译备注: 

译者:李文元,校对:梁宁。北京中医药大学循证医学中心2017年5月30日。

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