气管造口术中不同技术的比较

系统综述问题

我们比较了在重症监护室(intensive care unit, ICU)住院的成人患者在计划打开气管时使用的不同技术。

研究背景

“气管造口术”指的是通过颈部前方切开气管(气道)。气管与外部空气空间(气孔,气管造口术)之间由此形成的开口使人在呼吸的通常路线因某种原因受阻或受损时能够呼吸。在ICU中使用机器进行长时间(即数周)通气的患者也需要气管造口术。它是重症监护医学中最常见的外科手术之一。手术技术(气管切开)和经皮气管切开技术(带塑料扩张器的气管切开)在目前的实践中得到了广泛的应用。与外科气管切开相比,经皮气管切开具有许多潜在的优点。

研究特征

证据检索截止到2015年5月。我们纳入了1990年至2011年的20项研究,纳入1652名在ICU住院的计划接受气管切开术的成人受试者。这些研究都没有得到资助。

主要结局

应用经皮穿刺技术,并不会降低死亡率,也不会降低严重的、危及生命的并发症(如气管或食道受伤)、大出血或气管造瘘管出现的问题(堵塞、意外损伤、换管困难)。有证据表明,使用经皮技术可减少伤口感染(-76%)和不利疤痕(-75%)。

证据质量
证据的质量因结局而异,从中等质量(伤口感染)到较低质量(死亡、严重并发症、不利瘢痕、气管造口管的问题)和非常低质量(大出血)。造成这些局限性的原因有:研究之间存在较大差异,研究结局不尽相同,资料不足。

研究结论

根据现有资料,我们认为经皮气管切开术与外科气管切开术相比,在某些方面具有一定的优越性。然而,由于有几组受试者(例如,颈部结构不良、有出血障碍或紧急情况者)被排除在纳入的研究之外,纳入研究的受试者数量有限,没有对长期结局进行评估,受试者相关结局的资料要么很少要么无法用于每项研究,所以这项meta分析的结果有限,不能适用于所有危重症成人患者。

结论: 

与STs相比,PTs显著降低了伤口感染/口炎的发生率(中等质量证据)和不良瘢痕的发生率(由于不精确和异质性,质量证据较低)。在死亡率和严重不良事件发生率方面,低质量的证据表明PTs存在不显著的积极影响。在大出血率方面,有非常低的质量证据表明PTs存在不显著的积极影响。

然而,由于有几组受试者被排除在纳入的研究之外,纳入研究的受试者数量有限,没有对长期结局进行评估,受试者相关结局的资料要么很少要么无法用于每项研究,所以这项meta分析的结果有限,不能适用于所有危重症成人患者。

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背景: 

在需要长期机械通气的重症监护患者中,气管造口术是最常见的外科手术之一。外科气管造口术(surgical tracheostomies, STs)和经皮气管造口术(percutaneous tracheostomies, PTs)是目前常用的手术方法;但到目前为止,在危重病人中进行气管造口术的最佳方法仍不清楚。

目的: 

我们评估了经皮气管造口术的有效性和安全性,并将其与危重患者(成人和儿童)择期气管造口术中常用的外科技术进行了比较,以评估两种方法的并发症发生率是否存在差异。我们还评估了不同的受试者或环境(重症监护病房(intensive care unit, ICU)、手术室)、不同水平操作人员的经验、不同的经皮穿刺技术,或经皮穿刺技术是否在支气管镜引导下进行或不进行。

检索策略: 

本综述检索了以下电子数据库:于2015年5月28日检索,CENTRAL、MEDLINE、EMBASE和CINAHL。我们还检索了纳入文献的参考文献列表、“灰色文献”和学位论文。我们还手工检索了重症监护和麻醉杂志、摘要和科学会议记录。我们试图通过联系该领域的厂商和专家,并在试验注册库中检索,来确定尚未发表或正在进行的研究。

纳入标准: 

我们纳入了比较用于危重病人(成人和儿童)的选择性气管切开的经皮技术(试验组)和外科技术(对照组)的随机和半随机对照试验(quasi-randomized controlled trials, quasi-RCTs)。

资料的收集与分析: 

三位作者使用标准化的表格,独立地检查了入选资格,并提取了方法学质量、受试者特征、干预细节、设置和感兴趣的结局等方面的资料。然后,我们使用双重输入的过程将数据输入到Review Manager 5软件中。

主要结果: 

在785项已确定的题录中,1990年至2011年的纳入了1652名受试者的20项试验符合纳入标准。我们判断,在这六个领域中,大多数试验的偏倚风险较低或不明确,我们还判断,有四项研究的偏倚风险较高;我们没有将任何研究归类为总体偏倚风险较低的研究。七项研究结果中有五项(非常低质量N=1,中等质量N= 1)的证据质量较低,而且研究之间存在异质性。有各种各样的成人受试者,在不同的情况下,由各种经验丰富的操作人员执行这些程序。

没有证据表明在主要结局的发生率等方面存在差异:与手术直接相关的死亡率(Peto法的比值比(Peto odds ratio, POR)为0.52,95%置信区间(confidence interval, CI)为[0.10, 2.60],I² = 44%,P=0.42,4项研究,257名受试者,低质量证据)以及严重的、危及生命的术中的不良事件( 风险比(risk ratio, RR)为0.93,95%CI=[0.57, 1.53],I²=27%,P=0.78,12项研究,1211名受试者,低质量证据)和术后直接的不良事件(RR=0.72,95%CI=[0.41, 1.25],I²=24%,P=0.24,10项研究,984名受试者,低质量证据)。

PTs的次要结局的发生率明显降低了,伤口感染/创口发炎的发生率为76%(RR=0.24,95%CI=[0.15, 0.37],I²=0%,P<0.00001,12项研究,936名受试者,中等质量证据),不良瘢痕的发生率为75%(RR=0.25,95%CI=[0.07, 0.91],I²=86%,P=0.04,6项研究,789名受试者,低质量证据)。在次要结局的发生率等方面无明显差异:大出血(RR=0.70,95%CI=[0.45, 1.09],I²=47%,P=0.12,10项研究,984名受试者,非常低质量证据)和气管造口管阻塞、意外脱管、难以换管(RR=1.36,95%CI=[0.65, 2.82],I²=22%,P=0.42,6项研究,538名受试者,低质量证据)。

翻译备注: 

译者:刘雪寒;审校:乔舒昱、鲁春丽。北京中医药大学循证医学中心。2019年7月30日

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