以社区为基础的干预措施,用于预防孕产妇及新生儿疾病和死亡,以改善新生儿结局

过去20∼30年来,发展中国家的孕产妇、婴儿及五岁以下儿童死亡率显著下降,但新生儿死亡率下降速度却相对缓慢。人们认为,推广以证据为基础、可及的干预措施能够避免几乎一半的新生儿死亡,例如母亲接种破伤风类毒素疫苗,提供卫生而专业的分娩护理,新生儿复苏术,纯母乳喂养,脐带清洁护理,新生儿感染管理。这些干预措施多需要基础设施和外展服务。在发展和加强与当地卫生部门联系的基础上,通过发展以社区为基础的干预包,可使新生儿发病率及死亡率显著降低。

本系统综述共纳入26个随机和半随机对照试验,评估以社区为基础的干预包对预防孕产妇疾病和死亡,从而改善新生儿健康结局的效果。研究大部分都在发展中国家进行(包括印度,孟加拉,巴基斯坦,赞比亚,尼泊尔,印尼,中国,马拉维,坦桑尼亚,南非,加纳),另外一项研究在希腊。接受由参加过额外培训的卫生人员所提供的以社区为基础的干预方案,可以降低妇女在怀孕期间发生疾病和出现并发症的风险,并减少死产、围产期死亡和新生儿死亡,对破伤风疫苗接种率,清洁分娩方案的使用率有影响,促进了早期母乳喂养以及产妇寻求新生儿疾病护理。但是否同样促进新生儿结局尚不明确。本系统评价提供了令人鼓舞的证据:通过一系列措施,将孕产妇和新生儿的护理整合为以社区为基础的干预包是有效的,这些服务可以由大量的社区卫生人员来提供。大部分综述并没有完整记录社区健康工作者的特点与描述,尤其是初期教育培训水平、监管水平和数量以及这些工作者的社区所有制。这些信息会与政策和实践有很大相关性。

结论: 

本系统评价提供了令人鼓舞的证据:通过一系列的干预措施,将孕产妇和新生儿护理整合成以社区为基础的干预包是有价值的,可降低孕产妇和新生儿的发病率、死亡率,且改善了护理相关结局,尤其在中低收入的国家。这些服务可以由社区卫生人员和健康促进小组人员提供。对孕产妇和新生儿的看护,虽然分娩技术和设备的重要性不可否认,但已有充分的证据表明,可以推广由社区工作人员提供的以社区为基础的干预方案。

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背景: 

过去20∼30年来,发展中国家的孕产妇、婴儿及五岁以下儿童死亡率显著下降,但新生儿死亡率下降速度却相对缓慢。人们认为,推广以证据为基础、可及的干预措施能够避免几乎一半的新生儿死亡,例如母亲接种破伤风类毒素疫苗,提供卫生而专业的分娩护理,新生儿复苏术,纯母乳喂养,脐带清洁护理,新生儿感染管理。这些干预措施多需要基础设施和外展服务。在发展和加强与当地卫生部门联系的基础上,通过发展以社区为基础的干预包,可使新生儿发病率及死亡率显著降低。最近,一些基于社区的研究显示,由于针对育龄期妇女的干预对妊娠结局有不同的影响,因此尚不清楚这些措施是否在孕产妇和新生儿护理过程中有同样的益处。

目的: 

评估以社区为基础的干预对降低孕产妇/新生儿发病率和死亡率,及改善新生儿结局的效果。

检索策略: 

我们检索了Cochrane妊娠和分娩组的试验注册(The Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register,截止至2014年5月31日)、World Bank's JOLIS(截止至2014年5月25日),IDS和IDEAS数据库中BLDS未发表的资料(截止至2014年5月25日),以及Google和Google Scholar(2014年5月25日)。

纳入标准: 

纳入了前瞻性随机、整群随机和半随机试验,所有试验都评估了以社区为基础的干预方案对降低孕产妇/新生儿死亡率和发病率,以及改善新生儿结局的效果。

资料的收集与分析: 

两名评价者独立地评价研究质量,并提取数据。数据经检查准确无误。

主要结果: 

共纳入26个整群随机/半随机试验,涉及了广泛的干预方案。偏倚风险评价结果显示,随机序列产生方法信息不足,对不完整结局数据的处理不当。我们用方差倒数法合并不同试验的数据,并计算对数风险率及其标准误。

结果显示:以社区为基础的干预包可能降低了孕产妇死亡率(RR(风险率):0.80;95%CI(可信区间)0.64 - 1.00,随机效应模型,11个研究,n=167311,I²=20%,Tau²=0.03),且显著降低了孕产妇发病率(RR=0.75,95%CI=0.61 - 0.92,随机效应模型,4个研究,n=138290,I²=28%,Tau²=0.02)、新生儿死亡率(RR=0.75,95%CI=0.67 - 0.83,随机效应模型,21个研究,n=302646,I²=85%,Tau²=0.06)包括早期和晚期死亡率、死产发生率(RR=0.81,95%CI=0.73 - 0.91,随机效应模型,15个研究,n=201181,I²=66%,Tau²=0.03)和围产儿死亡率(RR=0.78,95%CI=0.70 - 0.86,随机效应模型,17个研究,n=282327,I²=88%,T²=0.04)。

干预也使破伤风免疫接种的接受率提高了5%(RR=1.05,95%CI=1.02 - 1.09,随机效应模型,7个研究,n=71622,I²=52%,Tau²=0.00);清洁接生包的使用率提高了82%(RR=1.82;95%CI=1.10 - 3.02;随机效应模型,4个研究,n=54254,I²=90%,Tau²=0.23);科学分娩率增加了20%(RR=1.20;95%CI=1.04 - 1.39,随机效应模型,14个研究,n=147890,I²=80%,Tau²=0.05);早期母乳喂养率提高了93%(RR=1.93;95%CI=1.55 - 2.39,随机效应模型,11个试验,n=72464,I²=98%,Tau²=0.14);新生儿发病的护理寻求率提高了42%(RR=1.42,95%CI=1.14 - 1.77,随机效应模型,9个研究,n=66935,I²=92%,Tau²=0.09)。研究还显示了社区干预可能增加孕妇孕期铁和叶酸的摄入(RR=1.47,95%CI=0.99 - 2.17,随机效应模型,6个研究,n=71622,I²=99%,Tau²=0.26)。

但对于因产妇发病带来的转诊,孕产妇发病的护理需求,铁和叶酸的摄取,专业分娩技术的使用以及其他新生儿护理有关的结局,并没有起到改善的效果。我们并未找到报告这种基于社区的干预包对6个月大婴儿的纯母乳喂养率有何影响的研究。我们评估了主要结局指标是否有发表偏倚,观察到在孕产妇死亡率漏斗图上有轻微不对称。

翻译备注: 

更新译者:方赛男,审校:孙瑾,鲁春丽。北京中医药大学循证医学中心。2017年7月13日。原译者:中国循证卫生保健协作网。重庆医科大学公共卫生与管理学院,翻译时间:2012年

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