研究背景
角膜是眼睛前部的透明部分，如果受损，可以使用捐赠者的健康角膜组织进行角膜移植（即角膜移植术）。穿透性角膜移植术需要更换所有受损的角膜。为避免移植的角膜（移植物）发生排斥反应，有必要采取一定的预防措施。目前预防移植排斥的策略是局部使用和口服类固醇。环孢菌素 A (CsA)、他克莫司、霉酚酸酯 (MMF)、雷帕霉素和来氟米特的使用也在增加。但是，目前尚未对这些免疫抑制剂的获益和不良反应进行系统综述。
检索日期
证据更新至2015年5月。
主要研究结果
我们纳入了6项随机对照试验，共计561名受试者。试验在德国（三项试验）、伊朗、印度和中国进行。
在高风险角膜移植术患者中，一项研究对比了全身性MMF与安慰剂，一项研究对比了全身性MMF与全身性CsA，一项研究对比了CsA眼药水与安慰剂。
对于接受常规风险角膜移植术的患者，一项研究对比了他克莫司眼药水与类固醇眼药水的效果，两项研究对比了角膜移植术后出现排斥反应的患者使用CsA眼药水与安慰剂的效果。纳入的所有研究都报告了透明移植物存活率、移植排斥发生率和不良反应。
由于试验数量有限，且试验规模较小，存在偏倚风险，我们无法确定免疫抑制剂在预防高风险和常规风险角膜移植术后移植失败和排斥反应方面的效果。未来的试验应该扩大到一定规模，以便检测主要的临床效果，以最小化偏倚风险为目的，并且评估对患者重要的结局指标。
研究资金来源
其中三项研究得到了制药行业的支持。
证据质量
我们判断证据质量为低到中等质量。纳入的研究存在偏倚风险；由于研究数量少、研究中招募的受试者数量少，结果有时不精确；且在某些分析中，各个试验的结果并不一致。
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穿透性角膜移植术是一种移植手术，其中宿主的全层角膜被捐赠者的移植物所替代。移植排斥反应是术后晚期移植失败的最常见原因，目前使用各类免疫抑制剂预防移植排斥的情况越来越多。
Objectives
评估免疫抑制剂在预防高风险及常规风险角膜移植术后移植排斥的有效性。
Search strategy
我们检索了Cochrane对照试验中心注册库（Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL）（包括Cochrane眼睛与视力试验注册库（Cochrane Eyes and Vision Trials Register））（2015年第4期）、Ovid MEDLINE、Ovid MEDLINE处理中及其他非索引引文、Ovid MEDLINE Daily、Ovid OLDMEDLINE（1946年1月至2015年5月）、EMBASE（1980年1月至2015年5月）、中国知网（CNKI，1913年1月至2015年2月）、维普数据库（1989年1月至2015年2月）、万方数据库（
www.wanfangdata.com
1990年1月至2015年2月）、ISRCTN注册中心（
www.isrctn.com/editAdvancedSearch
）、美国临床试验注册平台（
www.clinicaltrials.gov
）和世界卫生组织（World Health Organization, WHO）国际临床试验注册平台（International Clinical Trials Registry Platform, ICTRP）（
www.who.int/ictrp/search/en
）。我们在电子检索试验时没有进行任何日期或语言限制。我们最近一次检索英文数据库是在2015年5月18日，中文数据库则是在2015年2月20日。
Selection criteria
我们纳入了所有评估免疫抑制剂预防移植排斥的随机对照试验 (randomised controlled trials, RCTs)，未限制出版语言。
Data collection and analysis
我们使用Cochrane推荐的标准方法学程序。评估的主要结局指标是穿透性角膜移植术后12个月的透明移植物存活率。次要指标包括移植排斥、最佳矫正视力及生活质量。我们将“高风险角膜移植术”定义为二次角膜移植及降低移植存活率的其他特征。
Main results
我们纳入了六项研究，分别在德国（三项）、伊朗、印度和中国进行。三项研究针对接受高风险角膜移植术的患者进行，调查了三种不同的比较：全身使用霉酚酸酯 (mycophenolate mofetil, MMF) 与不使用MMF；全身使用MMF与全身使用环孢菌素A(cyclosporine A, CsA)；局部使用CsA与安慰剂。一项研究对比了在常规风险角膜移植术后患者中局部使用他克莫司与局部使用类固醇的效果，两项研究对比了在常规风险角膜移植术后出现移植排斥的患者中局部使用CsA与安慰剂的效果。总之，我们认为这些试验存在不清楚或者高的偏倚风险。
与不使用MMF相比，MMF可能无法提高移植存活率,风险比 (risk ratio, RR)=1.06，95%置信区间(confidence interval, CI) [0.84, 1.33]，1项RCT，87名受试者，低质量证据），但可能会降低移植排斥的风险（RR=0.49，95%CI [0.22, 1.08]，1项RCT，87名受试者，低质量证据）。试验未报告视力。
在一项涉及52名受试者，对比全身性MMF和全身性CsA的研究中，随访第一年内未出现移植失败的病例。来自最长时间（三年）随访的数据表明，这两种治疗方法对透明移植物存活率的影响可能没有太大差别（RR=1.10，95%CI [0.90, 1.35]，低质量证据）。有低质量证据表明，与全身性CsA相比，全身性 MMF会增加移植排斥的风险，但CI范围较宽，也不排除CsA增加风险的可能性（RR=1.48，95% CI [0.56, 3.93]，低质量证据）。试验未报告视力。
一项设计84名患者的研究对比了局部使用CsA与安慰剂的效果，但并未报告1年内透明移植物存活率的情况，这表明所有移植物均存活1年以上。这项研究表明，局部使用CsA可能对移植排斥的影响很小或没有影响（RR=1.00，95%CI [0.39, 2.58]，中等质量证据）。一年后，两组视力的均差(mean difference, MD) =0.07（95% CI[-0.01, 0.15]，中等质量证据）。
在常规风险角膜移植术后出现移植排斥反应的患者中，与安慰剂相比，局部使用CsA可能不会对透明移植物存活率产生影响（RR=1.03，95% CI [0.96, 1.10]，2项RCT，283名受试者，中等质量证据）。关于移植排斥的研究结果并不一致，其中一项研究报告了CsA组移植排斥发生率的降低（RR=0.35，95% CI [0.14, 0.87]，230名受试者），但另一项研究报告接受CsA治疗的患者中移植排斥平均发生率较高（MD=1.30，95% CI [0.39, 2.21]，43名受试者）。总体而言，由于试验存在偏倚风险和结果的不一致，我们将其判定为低质量证据。在最终随访中（约18个月，范围在2至33个月之间），无证据表明两组之间的视力存在差异（MD =0.04，95% CI [-0.10, 0.18]，1项RCT，43名受试者，低质量证据）。
在一项局部使用他克莫司与类固醇的对比研究中，6个月时，12名接受治疗的受试者与20名对照组受试者的移植物均存活。移植排斥反应较为罕见（12例中出现0例，20例中出现2例）（RR=0.32，95%CI [0.02, 6.21]，低质量证据）。试验未报告视力。
尚无研究报告生活质量。我们发现了一项尚未发表的巴利昔单抗 (Simulect) (
NCT00409656
) 试验，预计于2005年完成。
Authors' conclusions
目前关于免疫抑制剂预防高风险和常规风险角膜移植术后移植失败和排斥反应的效果普遍证据质量较低，这是因为试验数量有限，试验规模通常较小且存在偏倚风险。未来的试验应该扩大到一定规模，以便检测主要的临床效果，以最小化偏倚风险为目的，并且评估对患者重要的结局指标。
译者：邓博珊（北京中医药大学人文学院2022级英语(中医药国际传播方向），审校：徐澜丹（北京中医药大学循证医学中心），2024年9月19日。简体中文翻译由Cochrane中国协作网成员单位，北京中医药大学循证医学中心翻译传播工作组负责，联系方式：tina000341@163.com
