系统综述问题：我们回顾了关于已患或易患关节畸形人的拉伸效果的证据。
背景：我们想知道牵拉干预是否对治疗和预防神经系统和非神经系统疾病患者的关节畸形（也称为挛缩）有效。这篇综述中还包括骨折、中风、脑损伤、关节炎或烧伤的情况。
牵引疗法可以用夹板和摆位固定，或者石膏固定，但需要进行定期更换（连续性石膏）。另外，牵引疗法可以由患者自身施行，或由治疗师徒手进行操作。
研究特征：本篇Cochrane系统综述检索截止到2015年11月。纳入49项随机对照试验（RCTs），共涉及2135名受试者。受试者有各种神经和非神经疾病，包括中风、后天性脑损伤和脊髓损伤、关节炎、手腕骨折和烧伤。
研究对比了牵引与无牵引，经常为紊乱提供标准护理，或为预防肌肉痉挛采取其他综合疗法，如锻炼或肉毒杆菌素注射。
牵引疗法采用多种方式，包括自身被动牵引（自我监督、治疗师监督或设备监督）、固定、夹板和石膏矫正。
牵引治疗时间跨度较大，从每天五分钟到24小时（平均420分钟，IQR=38-600），疗程从两天到七个月（平均35天，IQR=23-84）。总累计时间从23分钟到1456个小时不等（平均168个小时，IQR=24-672）
关注的结局包括关节运动、痉挛、疼痛、活动能力、参与生活的能力、生活质量和不良事件。分别对短期（少于1周）和长期（超过1周）疗效进行研究。
研究资金来源：没有一项研究是由药物制造商，或具有商业利益的机构资助的。
主要结果：我们发现对比牵引和无牵引的研究中，在最后一次牵引疗法后一周内，有以下短期疗效：
关节灵活性（分值越高结果越好）
神经功能方面：牵引使关节灵活性提高了1%（0%到2%）或者2°(0°到3°)
非神经功能方面：牵引使关节灵活性提高了1%（0%到3%）。
生活质量（分值越高结果越好）
神经功能方面：无研究
非神经功能方面：牵引使生活质量提高了1%（0到3%）。
疼痛（分值越低结果越好）
神经功能方面：牵引增加了2%的疼痛（1%到6%）
非神经功能方面：牵引减少了1%的疼痛（3%到1%）
活动限制（分值越高结果越好）
神经功能方面：牵引使活动能力提高1%（0%到2%）。
非神经功能方面：牵引使活动能力提高了1%（-2%到4%）
日常活动参与度（分值越高结果越好）
神经功能方面：无研究
非神经功能方面：牵引使日常活动参与减少了12%（-31%到6%）
不良事件
神经及非神经功能方面：报告了49例不良事件，包括皮肤破损、疼痛、麻木、静脉血栓、伤口感染、血肿、关节屈曲不足和肿胀。我们无法计算这些事件的风险，因为所有研究中都没有报告，或者没有分别报告治疗组和对照组的情况。
证据质量：高质量的证据表明牵引疗法对神经性或非神经性患者的关节灵活性没有重要的临床长期结局。同样高质量证据表明牵引疗法对疼痛没有临床短期疗效，中等质量证据表明牵引疗法对非神经性患者的生活质量没有短期疗效。
结论：牵引疗法对挛缩的治疗和预防没有效果，并且对非神经性患者的疼痛和生活质量也没有短期效果。对神经性及非神经性患者的其他结局的短期和长期疗效尚未知。
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挛缩是神经系统疾病和非神经系统疾病的常见并发症，其特征为关节活动度的降低。牵引疗法被广泛用于治疗和预防挛缩。但是，牵引是否有效尚不清楚。本综述是对2010年版本的更新。
Objectives
本综述的目的是确定牵引对挛缩患者挛缩或有患挛缩风险的影响。关注的结局有关节灵活性、生活质量、疼痛、活动受限、日常活动参与限制、痉挛和不良事件。
Search strategy
我们在2015年11月检索了CENTRAL、DARE、HTA、MEDLINE、Embase、CINAHL、SCI-EXPANDED、PEDro和临床试验注册网站。
Selection criteria
我们纳入了涉及牵引的随机对照试验和临床对照试验，这些试验目的是治疗或预防挛缩。
Data collection and analysis
两位研究者独立筛选文献、提取资料，并评价偏倚风险。关注的结局包括关节灵活性、生活质量、疼痛、活动受限、日常活动参与限制和不良事件。我们分别评价了这些结局的短期（最后一次牵引治疗后一周内）和长期（超过1周）效果。采用平均差（MD）或者标准平均差（SMD）以及95%置信区间（CI）表示结果。用随机效应模型进行meta分析。并使用GRADE系统对主要结局的证据体进行评价。
Main results
49项研究（涉及2135名受试者）符合纳入标准。没有研究进行超过7个月。仅一半以上的研究（51%）偏倚风险较低，所有研究因为疼痛这种自我报告的结局，都存在测量偏倚的风险，以及实施盲法的难度所带来的实施偏倚。然而，大多数研究客观结局的测量偏倚都较低，包括活动范围，以及大多数研究没有失访和选择性报告偏倚。这些偏倚的影响可能并不重要，因为对治疗几乎没有任何益处。有26项高质量证据（涉及699名受试者）表明，牵引对神经性患者关节灵活度没有短期效果（MD=2°，95%CI=0° - 3°），有19项高质量证据（涉及925名受试者）对非神经性患者关节灵活度也没有短期效果（SMD=0.2，95%CI=0 - 0.3）。
5项研究（涉及174名受试者）表明，在神经系统疾病患者中，不确定牵引是否对疼痛有短期效果（SMD=0.2，95%CI=-0.1 - 0.5），8项研究（涉及247名受试者）表明不确定是否对活动受限有短期效果（SMD=0.2，95%CI=-0.1 - 0.5）。没有试验研究了牵引对神经性挛缩患者的生活质量，或者活动参与情况的短期疗效。5项研究（涉及145名受试者）报告了8例不良事件，包括皮肤破损、瘀伤、水泡和疼痛，但无法对这些数据进行统计分析。
对非神经性挛缩的患者，有7项高质量研究（涉及422名受试者）表明，牵引对疼痛无临床短期效果（SMD=-0.2，95%CI=-0.4 - 0.1），2项中等质量研究（涉及97名受试者）表明，牵引对生活质量无临床短期效果（SMD=0.3，95%CI=-0.1 - 0.7）。5项研究（涉及356名受试者）表明牵引对活动限制的短期效果不明（SMD=0.1，95%CI=-0.2 - 0.3），2项研究（涉及192名受试者）表明牵引对活动参与的效果也不明（SMD=-0.2，95%CI=-0.6 - 0.1）。9项研究（涉及635名受试者）报告了41例不良事件，包括麻木、疼痛、雷诺兹现象、静脉血栓、麻醉需求、伤口感染、血肿、关节屈曲不足和肿胀，但无法对数据进行统计分析。
Authors' conclusions
有高质量的证据表明，对神经性或非神经性挛缩患者进行7个月以下的牵拉对关节灵活度的改善没有临床效果。敏感性分析表明，对比低偏倚风险的研究，有选择性偏倚和测量偏倚风险的研究，其结果是稳定的。亚组分析也表示，牵引疗法对不同类型的挛缩患者的效果是一致的。未对超过七个月的牵引疗效进行研究。有中等及高等质量证据分别表明，牵引对非神经性挛缩患者的生活质量或疼痛没有临床短期效果。牵引对神经性挛缩患者的生活质量和疼痛的短期效果，以及对神经性或非神经性挛缩患者的活动受限和活动参与限制情况的短期效果均不明。
译者：方赛男，审校：鲁春丽，北京中医药大学循证医学中心。2018年2月5日
