成年危重症患者的侧卧体位

我们研究了对医院病床上维持卧位的成年危重症患者进行翻身作用的医学证据。我们检索到24项研究。

研究背景

护士每两个小时改变危重症患者体位以防止褥疮及其他与不动相关的并发症。翻身可能同样可以帮助放松和排除肺中积聚的分泌物。规律性的侧卧翻身是一种相对安全的标准操作。无论如何,如果病人在换体位时血压或氧气水平下降至危险程度,紧急的医疗护理是必须的。多数不良事件能很快缓解,但对一些患者来说,这些症状可能缓解较慢,甚至可能危及生命。我们想知道规律性的侧卧翻身是否比包括减少频率的翻身在内的其他体位策略更好,并且想知道侧卧位是否可能导致更多的不良事件发生。

检索日期

证据检索截止到2015年5月。

研究特征

我们纳入了在重症监护室和其他重症监护区域接受治疗的成年危重症患者的随机研究。我们筛选出含有单次翻身后侧卧或多次翻身侧卧的研究。每个体位的持续时间为10分钟或更长。对照包括其他侧卧体位(对侧)以及仰卧位、半卧位(上身抬高45°仰卧)和俯卧位。

研究结果

我们发现了24项符合要求的研究。没有研究报告死亡率。两项研究报告了心脏手术后肺部疾病发病率,但现有资料不足以进行分析。其他研究报告了我们所纳入的测量临床不良事件的方法。这些研究中,多数并未报告可进行比较分析以形成系统综述的指标,其试验设计也往往各不相同。我们比较了两项关于患有单侧肺病(同时具有一个“坏肺”和一个“好肺”)的成年危重症患者的研究。在“低坏肺”(侧躺时“坏肺”处于低位)体位时血氧浓度更低。然而,该比较中样本量较小,两项研究皆为低质量,并且极低的血氧浓度并非在研究中是一致存在的。因此,此结果需要谨慎对待。

结论

我们发现规律性侧卧翻身对危重症患者的有效性证据不清晰。单侧位对危重病人的影响亦是如此。需要进行高质量的研究以确定是否仍建议大多数危重症患者规律性侧卧翻身,以及确定是否存在最佳体位。

结论: 

综述作者不能根据纳入研究的结果提供临床实践建议。现有的研究不能确定成年危重症患者侧卧体位相关的益处或者风险。研究的空白领域包括机械通气患者侧卧体位和半卧位的比较、急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)患者侧卧体位和俯卧位的比较、以及减少体位改变频率的影响。我们建议未来的研究可以从事于确定将患者规律性侧卧是否有益于所有危重症患者,或者是有益于其中的部分或少数。

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背景: 

危重症患者需要规律性改变体位,以尽量减少卧床休息、静止不动和制动造成的不良反应。然而,侧卧位在改善肺气体交换、帮助气管支气管分泌物引流和预防发病率方面的有效性是不确定的。此外,目前也不清楚当危重病人侧卧翻身时,呼吸和血流动力学不稳定所带来的感知风险是否超过其对呼吸的益处。因此,确定性的缺乏可能导致应用体位的差异和患者结局的不确定性。

目的: 

本综述的目的是评价侧卧位与其他体位对危重症成人患者结局指标(死亡率、发病率和临床不良事件)的影响。(临床不良事件包括低氧血症、低血压、低氧运载能力、组织氧合受损的总体指标。) 我们对单次使用侧卧位(即右侧卧或左侧卧)和在一个体位计划中重复使用侧卧位进行研究。

检索策略: 

我们检索了Cochrane对照试验中心注册库(Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL;2015第五期),MEDLINE(1950年至2015年5月23日),护理和相关健康文献累积索引(the Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature;CINAHL;1937年至2015年5月23日),联合与补充医疗资料库(the Allied and Complementary Medicine Database;AMED;1984年至2015年5月23日),拉丁美洲加勒比卫生科学文献(Latin American Caribbean Health Sciences Literature;LILACS;1901年至2015年5月23日),科学网(Web of Science;1945年至2015年5月23日);英国和爱尔兰论文索引(1950年至2015年5月23日),Trove(2009年至2015年5月23日;前澳大拉西亚数字论文项目(1997年至2008年12月))和Proquest学位论文及论文(2009年至2015年5月23日;前Proquest数字学位论文(1980年至2015年5月23日))。我们手工检索了潜在相关报告的参考文章列表和两本护理期刊。

纳入标准: 

我们纳入了研究侧卧位对成年危重症患者影响的随机和半随机试验。我们纳入手动或自动翻身的研究,但仅限于身体姿势持续10分钟或更长时间。我们研究了每个侧位与至少一个对照(另一方向的侧位和/或另一个体位)的单次治疗效果比较,以及侧位计划(重复侧身翻转)与其他重复的体位计划的治疗效果比较。

资料的收集与分析: 

我们预先设定了资料收集、偏倚风险评价和数据分析的方法。两个综述作者独立进行每个部分的选择和资料提取,并通过协商一致的方式解决分歧,或者在分歧无法协商解决时通过第三方裁决。我们计划在复合时间间隔下对成对的对照进行分析,以达到通过对低偏倚风险研究meta分析的建议进行考量的目的。

主要结果: 

我们纳入了24项关于成年危重症患者的研究。其中没有研究将死亡率纳入结局指标。2项随机对照试验(randomized controlled trials, RCTs)研究了侧卧体位对肺疾病发病的结局指标,但结果不足以进行meta分析。共有22项随机试验通过测量各种常用于检测重症监护区内不良心肺事件的连续变量结局指标研究了侧卧体位的影响(其中4项为平行对照研究,18项为交叉对照研究)。但是,平行对照试验的研究并不具有可比性,而交叉对照研究由于分析误差的单位而提供的资料有限。8项研究提供了一些资料,其中多数为针对小效果的不精确的单一研究。我们将动脉血氧分压(PaO2)作为一项检测低氧血症的指标。这一措施来自于对单侧肺疾病患者的两项小型研究(n=19)。侧卧体位(“低坏肺”和“低好肺”相比较)的平均差值(mean difference, MD)约为50mmHg(MD=-49.26 mmHg,95%置信区间(confidence interval, CI)[-67.33, -31.18];P值<0.00001)。虽然“低坏肺”的平均PaO2较低,但是并没有达到低氧血症(平均PaO2<60 mmHg)的诊断标准。此外,收集的资料在方法学上存在缺陷,会造成不明确的偏倚风险。我们对综述中纳入的其他研究内部的有效性也有类似的疑惑。

翻译备注: 

译者:余泽宇(北京中医药大学志愿者),审校:刘雪寒(北京中医药大学循证医学中心)。2019年9月23日

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