关键信息
·对于艾滋病毒抗体阳性的孕妇,在艾滋病毒感染者的常规感染预防治疗(每日复方新诺明)中添加抗疟药物(如甲氟喹或双氢青蒿素/哌喹):
-可能减少母亲分娩时感染疟疾的风险;
-可能减少胎盘中的疟疾感染;
-可能不会影响产前或产后失去婴儿的风险,也不会影响婴儿出生体重过低的风险。
·虽然甲氟喹与每日复方新诺明合用可能会降低艾滋病毒阳性妇女感染疟疾的风险,但它可能会增加艾滋病毒母婴传播的风险,并可能有较高的药物不良反应风险。
·双氢青蒿素/哌喹添加到每天服用复方新诺明中,可能会降低艾滋病毒阳性孕妇胎盘感染疟疾的风险。它可能对低出生体重或出生前后失去婴儿的风险,或轻微副作用(如呕吐)的风险可能没有影响。
为什么艾滋病毒阳性孕妇的疟疾预防很重要?
艾滋病毒抗体阳性的孕妇容易感染疟疾。同时感染疟疾和艾滋病毒会怀孕期间的疟疾恶化,从而增加妇女及其婴儿患健康并发症的风险。在疟疾常见的许多国家,建议每天服用一种名为复方新诺明的药物,以预防艾滋病毒感染者(包括孕妇)的感染。服用复方新诺明的妇女不能服用建议用于预防妊娠期疟疾的药物磺胺多辛-乙胺嘧啶,因为这两种药物之间可能存在负相互作用。
我们想了解什么?
我们想知道目前可用的抗疟药物在用于预防艾滋病毒阳性孕妇的疟疾是否有效和安全。这是对2011年发表的Cochrane系统综述的更新。
我们做了什么?
我们检索了调查用于预防艾滋病毒阳性孕妇的抗疟药物的益处和伤害的研究。我们综合了这些研究的结果。
我们发现了什么?
我们发现了14项研究,涉及4976名艾滋病毒呈阳性的孕妇。这些研究于2002年至2023年期间在撒哈拉以南非洲国家进行:贝宁、中非共和国、加蓬、马拉维、莫桑比克、尼日利亚、肯尼亚、坦桑尼亚、多哥、乌干达和赞比亚。这些研究对九种不同药物治疗方案进行了比较测试。
我们的主要结果是什么?
每日服用复方新诺明的同时添加抗疟疾药物,如甲氟喹或双氢青蒿素/哌喹,可能会降低母亲分娩时血液和胎盘中感染疟疾的风险。它可能不会增加或减少生下低体重婴儿的风险,也不会增加或减少产前或产后流产的风险。它可能不会增加或减少母亲患贫血症(即血液中铁含量低)的风险。我们不知道它是否对婴儿脐带中疟原虫的风险有任何影响。
虽然甲氟喹可能降低了疟疾感染的风险,但与每日单独服用复方新诺明相比,它可能会增加母婴艾滋病毒传播的风险,并容易引起与药物相关的负面影响。
当我们单独研究评估双氢青蒿素/哌喹的研究时,我们发现双氢青蒿素/哌喹添加到每日的复方新诺明中可能不会减少母亲分娩时血液中 疟原虫 的存在或贫血的风险,但它可以减少胎盘中的疟疾感染。它可能不会增加或减少低出生体重的风险,也不会增加或减少出生前后失去婴儿的风险。双氢青蒿素/哌喹联合每日服用复方新诺明,与每日单独服用复方新诺明相比,可能不会增加艾滋病毒母婴传播的风险,也可能不会增加服用药物带来的不良副作用的风险。
证据的局限性有哪些?
就艾滋病毒阳性妇女的常规预防性治疗(每日复方新诺明)加上任何其他药物(甲氟喹、双氢青蒿素/哌喹)而言,分娩时母体贫血的证据质量高。对于母亲血液和胎盘中存在寄生虫、低出生体重婴儿以及死产和自然流产,相关证据质量中等。其中一项研究中的人员可能知道谁接受了每种药物治疗方案,这可能会影响研究结果。对于脐带血中是否存在寄生虫以及婴儿出生后死亡风险的研究结果的证据质量低,因为各项研究的结果差异很大。
在常规预防性治疗(每日复方新诺明)加双氢青蒿素/哌喹方面,通过母亲胎盘中的寄生虫检测疟疾感染的证据质量高。母亲血液中存在寄生虫、分娩时母亲贫血、婴儿出生体重低、死产和自然流产以及婴儿死亡的相关证据质量中等。药物的副作用和艾滋病毒母婴传播的结果缺乏可信度。
证据的时效性如何?
综述作者检索了截至2024年1月31日的研究。
与每日单独服用复方新诺明相比,每日服用复方新诺明的同时服用双氢青蒿素/哌喹和甲氟喹似乎能有效预防艾滋病毒阳性孕妇感染疟疾。然而,艾滋病毒传播给胎儿的风险增加以及药物耐受性差可能会阻碍甲氟喹的实际应用。相反,有证据表明,双氢青蒿素/哌喹不会增加艾滋病毒母婴传播的风险,而且耐受性良好。
在撒哈拉以南非洲地区,疟疾和艾滋病毒感染在地理位置上重叠,并具有共同的风险因素。艾滋病毒感染会加剧疟疾的严重程度,特别是对孕妇而言。世界卫生组织(The World Health Organization, WHO)建议对生活在疟疾稳定传播地区的孕妇使用磺胺多辛-乙胺嘧啶(sulphadoxine-pyrimethamine, SP)进行妊娠期间歇性预防治疗(intermittent preventive treatment in pregnancy, IPTp)。然而,由于药物间的不良相互作用,正在接受每日复方新诺明预防治疗(推荐用于预防艾滋病毒感染者的机会性感染)的艾滋病毒抗体阳性妇女不能接受SP,因此,这一弱势人群的疟疾预防目前只能依靠复方新诺明预防治疗。本综述基于一项新方案,并对2011年的Cochrane综述进行了更新,该综述评估了用于预防艾滋病毒阳性女性疟疾的IPTp替代药物。
比较间歇性预防性治疗方案预防艾滋病毒阳性孕妇疟疾的安全性和有效性。
我们检索了截至2024年1月31日的CENTRAL、MEDLINE、Embase、其他三个数据库和两个试验注册库。为了确定其他相关研究或未发表的著作,我们查阅了参考文献,并联系了研究作者和其他从事疟疾和艾滋病研究的研究人员。
我们纳入了随机对照试验(randomized controlled trials, RCTs),这些试验比较了任何用于预防艾滋病毒阳性孕妇疟疾的间歇性预防治疗方案与单独使用每日复方新诺明预防、安慰剂、当前或以前的标准治疗或这些方案的组合。“标准治疗”是指该国推荐的预防艾滋病毒阳性妇女妊娠期感染疟疾的药物治疗方案,或试验研究小组认为是标准护理的治疗方法。
综述作者两人一组,独立筛选检索策略确定的所有记录,应用纳入标准,评估纳入试验的偏倚风险并提取资料。当需要更多信息时,我们联系了试验作者。我们用风险比 (risk ratios, RRs) 表示二分类结局,用发病率比(incidence rate ratios, IRR)表示计数结局,用平均差(mean differences, MD)表示连续结局。我们用95%的置信区间(confidence intervals, CI)表示所有的效果指标。我们使用GRADE方法评估了我们认为是主要比较和结局的证据质量。
我们纳入14项随机对照试验,包括4976例艾滋病毒阳性孕妇。所有试验均评估了一种作为IPTp的抗疟药(甲氟喹、双氢青蒿素/哌喹、SP或阿奇霉素)联用或不联用每日复方新诺明的疗效和安全性,并与每日单独使用每日复方新诺明、安慰剂或标准治疗方案进行了比较。我们将这些试验分为9个比较组。我们主要对目前的标准疗法(每日复方新诺明)和另一种药物疗法(甲氟喹或双氢青蒿素/哌喹)与每日复方新诺明(加或不加安慰剂)进行了比较评估。在这项比较中,两项试验评估了甲氟喹,三项试验评估了双氢青蒿素/哌喹。我们进行了meta分析,包括评估双氢青蒿素/哌喹联合复方新诺明的试验,以及评估甲氟喹联合复方新诺明的试验,因为我们认为在大多数结局方面,试验之间没有定性或定量异质性。我们认为药物相关不良事件和艾滋病毒相关结局具有药物特异性。
每日复方新诺明预防加另一种药物治疗方案(甲氟喹或双氢青蒿素/哌喹)可能会降低分娩时孕产妇外周寄生虫血症的风险(RR=0.62, 95% CI [0.41, 0.95]; 2406名受试者, 5项试验;中等质量证据)。它对分娩时孕产妇贫血病例的影响很小或没有差异(RR=0.98, 95% CI [0.90, 1.07]; 2417名受试者, 3项试验;高质量证据)。它可能导致通过血涂片检测的胎盘疟疾病例减少(RR=0.54, 95% CI [0.31, 0.93]; 1337名受试者;3项试验;中等质量证据),并可能导致低出生体重的差异很小或没有差异(RR=1.16, 95% CI [0.95, 1.41]; 2915名受试者,5 项试验;中等质量证据)。没有足够的证据来确定每天服用复方新诺明加另一种药物疗法是否会影响脐带血寄生虫血症的风险(RR=0.27, 95% CI [0.04, 1.64]; 2696名受试者,5 项试验;极低质量证据)。
每日复方新诺明预防加另一种药物方案可能对胎儿夭折的影响很小或没有差异(RR=1.03, 95% CI [0.73, 1.46]; 2957受试者,5项试验;对新生儿死亡率几乎没有差异(RR=1.21, 95% CI [0.68, 2.14]; 2706例受试者,4项试验,低质量证据)。
由于母婴传播艾滋病毒的风险增加的可能性以及甲氟喹的一些不良药物反应,我们还专门研究了双氢青蒿素/哌喹的结果。
双氢青蒿素/哌喹加每日复方新诺明可能导致产妇外周寄生虫血症(RR=0.59, 95% CI [0.31, 1.11]; 1517名受试者,3项试验;中等质量证据)或分娩时贫血(RR=0.95, 95% CI [0.82, 1.10]; 1454名受试者,2项试验;中等质量证据)影响很小或几乎没有影响,但通过组织病理学分析,患有胎盘疟疾的妇女人数会减少(RR=0.67, 95% CI [0.50, 0.90]; 1570名受试者,3项试验;高质量证据)。在每日复方新诺明中加用双氢青蒿素/哌喹,可能对低出生体重率(RR=1.13, 95% CI [0.87, 1.48];1695名受试者,3项试验)、胎儿夭折率(RR=1.14, 95% CI [0.68, 1.90]; 1610名受试者,3项试验)或新生儿死亡率(RR=1.03, 95% CI [0.39, 2.72]; 1467名受试者,2项试验)几乎没有影响(均为中等质量证据)。我们发现低质量证据表明,胃肠道药物相关不良事件(RR=1.42, 95% CI [0.51, 3.98]; 1447例受试者,2项试验)或母婴艾滋病毒传播(RR=1.54, 95% CI [0.26, 9.19]; 1063例受试者,2项试验)的风险没有增加。
译者:刘亿,审校:张帆(重庆医科大学公共卫生学院循证医学中心Cochrane中国协作网成员单位 The Cochrane China Network Affiliate School of Public Health, Chongqing Medical University),2025年1月23日。简体中文翻译由Cochrane中国协作网成员单位,北京中医药大学循证医学中心翻译传播工作组负责,联系方式:tina000341@163.com