呼吸机相关性肺炎患者呼吸道分泌物的定性和定量培养

综述问题
我们想确定量培养与定性培养相比,定量培养的呼吸道分泌物是否能有效降低免疫功能正常的呼吸机相关性肺炎患者的死亡率。我们还评估了抗生素使用、重症监护病房(intensive care unit, ICU)住院时间和机械通气的变化。

研究背景
呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia, VAP)是发生在机械通气超过48小时的患者中,可显著增加ICU患者的死亡率。诊断VAP和鉴定病原体(细菌)的最佳方法尚不确定。侵入性和非侵入性技术均用于获取呼吸道分泌物样本,这些样本可进行定量分析(用细菌生长的阈值计数来区分下呼吸道的感染和定殖)或定性分析(培养物中是否存在致病菌)。使用从VAP患者采集的呼吸道分泌物的定量培养的基本原理是将感染微生物(浓度较高的)与定殖微生物(浓度较低的)区分开来,从而优化抗生素治疗。

研究特征
在回顾了5064篇文章后,我们发现三个随机对照试验(randomised controlled trials, RCTs)(1240名受试者)比较了使用定量培养的侵入性方法和使用定性培养的非侵入性方法。另外两个RCTs(127名受试者)比较了侵入性和非侵入性方法,都使用了定量培养。我们将所有5个RCTs(1367名受试者)合并起来,比较侵入性和非侵入性VAP诊断干预措施。

主要结局
在试验期间,定性组的累积全因死亡率为25.4%(159/626),定量组的累积全因死亡率为23.1%(142/614)。定量培养与定性培养之间的差异无统计学意义(风险比(risk ratio, RR)为0.91;95%置信区间(confidence interval, CI)为[0.75, 1.11])。当我们分析所有五项研究时,共纳入了1367例患者。在试验期间,非侵入性组的累积全因死亡率为26.6%(184/692),侵入性组的累积全因死亡率为24.7%(167/675)。侵入性和非侵入性干预分析均未显示死亡率降低的证据(RR=0.93;95%CI=[0.78, 1.11])。从试验中收集的资料没有显示出对抗生素变化的显著影响,但研究之间存在显著的异质性,而抗生素变化分析的发表偏倚分析表明,可能存在显著的发表偏倚(Egger's回归(Egger's regression)(截距:1.909;标准误:0.436;P值(双侧):0.048))。在机械通气天数和ICU住院时间方面,定量组与定性组、侵入性组与非侵入性组的分析均无显著差异。

证据质量
大量的证据支持关于我们综述目标的中等可靠的结论。我们使用中等这个词是因为样本量是中等的,尽管这是迄今为止评估的最大样本量:5项RCTs,总共有1367名受试者。结果与死亡率、通气天数和ICU天数一致。然而,结果与抗生素的变化不太一致。

结论
本综述所纳入的试验证据表明,使用定量培养法与定性培养法相比,或使用侵入性诊断方法与非侵入性诊断方法相比,均没有临床优势。证据截至2014年10月。

结论: 

没有证据表明,与定性培养的VAP患者相比,使用定量培养的呼吸道分泌物可降低死亡率、缩短ICU和机械通气时间,或提高抗生素的变化率。我们观察到类似的结局时,侵入性方法与非侵入性方法进行比较。

阅读摘要全文
背景: 

呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia, VAP)是重症监护病房(intensive care units, ICUs)的一种常见感染性疾病。解决这种情况的最佳诊断方法仍不确定。

目的: 

本综述的目的是与定性培养和非侵入性培养相比,评估定量培养的呼吸道分泌物和侵入性策略是否能有效降低免疫功能正常的VAP患者的死亡率。我们还考虑了抗生素使用、ICU住院时间和机械通气的变化。

检索策略: 

我们检索了CENTRAL(2014年第9期),MEDLINE(1966年至2014年10月第二周),EMBASE(1974年至2014年10月)和LILACS(1982年至2014年10月)。

纳入标准: 

我们纳入了比较了通过侵入性或非侵入性方法从具有免疫功能的VAP患者中获得的定量或定性处理的呼吸道样本,并分析了这些方法对抗生素使用和死亡率影响的随机对照临床试验(randomised controlled trials, RCTs)。

资料的收集与分析: 

两位综述作者独立地评价了检索结果中确定的试验,并对研究的适宜性、方法和质量进行了评价。我们使用Revman5.3软件分析数据。我们合并了纳入的研究,得出死亡率和抗生素变化的风险比(risk ratio, RR)与95%置信区间(confidence intervals, CI)。

主要结果: 

在电子数据库中检索到的5064篇参考文献中(2014年10月更新的检索结果为605篇),有5项RCTs(1367名患者)符合纳入标准。三项研究比较了使用定量培养的侵入性方法和使用定性培养的非侵入性方法,我们用它们来回答本综述的主要目的。另外两项研究比较了侵入性和非侵入性方法,都使用了定量培养。我们将所有五项研究合并分析,比较诊断VAP的侵入性和非侵入性干预措施。比较定量和定性培养(1240名患者)的研究显示,死亡率无统计学差异(RR=0.91;95%CI=[0.75, 1.11])。对所有5项RCTs的分析表明,侵入性和非侵入性方法相比,无明显降低死亡率的证据(RR=0.93;95%CI=[0.78, 1.11])。在机械通气天数、ICU住院时长、抗生素变化等干预措施上差异无统计学意义。

翻译备注: 

译者:刘雪寒,审校:鲁春丽。北京中医药大学循证医学中心。2019年7月29日

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