改善激素避孕的使用方法

问题是什么?

与常规计划生育护理(如常规咨询或无提醒信息)相比,侧重于改进正确和持续使用短期激素避孕方法(如咨询技术、教育、激励或提醒信息)的有效性是什么?

这有什么影响?

世界各地的许多女性都采用短期激素避孕法。最常见的短期激素避孕方法是服用避孕药和注射药物。这些方法往往效果不佳。女性在按计划进行避孕措施时可能会出现问题,比如丢失了一些药片或推迟了下次注射。女性也可能因为月经改变而停止使用某种方法。我们研究了是否咨询或提醒有助于女性正确使用这些避孕措施。

不正确地使用短期激素避孕可能导致意外怀孕。在美国(United States of America, USA),多达20%的意外怀孕仅与不正确使用口服避孕药有关。意外怀孕对妇女和卫生保健系统造成相当大的健康和财政后果。确定改善和继续使用短期激素避孕的方法对减少意外怀孕很重要。

我们发现了什么?

我们从2018年7月起检索了随机对照试验(randomized controlled trials, RCTs)。该更新的综述纳入了10项RCTs,涉及6242名女性。六项研究侧重于咨询,四项研究涉及提醒下一次服药或预约(+/-教育健康信息)。所有的研究都是在美国或墨西哥进行的。其中一项研究既没有改变结果,也没有提高证据的质量。

咨询可能:

·提高避孕的持续性(6项研究;2624名受试者;非常低质量的证据);

·减少因月经问题导致的停药(1项研究;350名受试者;低质量的证据);

·减少因不良反应导致的停药(1项研究;350名受试者;低质量的证据);

·对妊娠结局无影响(3项研究;1985名受试者;非常低质量的证据)。

提醒事项:

·可以改善避孕的持续性(2项研究;933名受试者;非常低质量的证据);

·可能对坚持服药影响不大或没有影响(1项研究;73名受试者;中等质量的证据);

·对于可注射避孕药的按时注射影响不大或没有影响(2项研究;350名受试者;低质量的证据)。

这意味着什么?

有一些证据表明,与常规计划生育护理相比,深入咨询和提醒(提供或不提供教育信息)都可能改善短期激素避孕的持续性。

作者结论: 

尽管这个话题很重要,但自2013年最后的综述(9项研究)以来,还没有发表过相关研究,只有一项研究是在2019年添加的,既没有改变结果,也没有提高证据的质量。

总的来说,改善依从性和继续使用避孕药的策略的证据的质量很低。与常规计划生育护理相比,深入咨询和提醒(包括或不包括教育信息)可能与更好地继续使用短期激素避孕方法有关。然而,由于证据的质量较低,对此应谨慎解释。纳入的试验使用了多种短期激素避孕方法,这可能是高异质性的原因。改善依从性和延续性的策略的有效性可能取决于所针对的避孕方法。在纳入的研究中,客观可测量结局指标(例如电子监测装置)的报告有限。未来的试验将受益于对依从性的标准化定义和测量,以及一致的术语描述干预措施和比较。进一步的研究需要更大的研究,至少一年的随访,以及改进试验方法的报告。

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研究背景: 

在全世界,激素类避孕药是最受欢迎的可逆避孕药。尽管口服和注射避孕药等短期方法有较高的完全使用效率,但它们的典型使用效率要低得多。在很大程度上,这种差异反映了持续坚持避孕方法十分困难以及持续率低。正确使用避孕药以确保避孕效果对减少意外怀孕至关重要。

研究目的: 

与常规计划生育护理相比,确定旨在提高短期激素避孕方法的依从性和持续性的策略的有效性。

检索策略: 

到2018年7月,我们检索了以下数据库(不受语言限制):Cochrane对照试验中心注册库( Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL; 2018,第7期)、PubMed via MEDLINE、POPLINE、科学网、ClinicalTrials.gov和国际临床试验注册平台(the International Clinical Trials Registry Platform, ICTRP)。

纳入排除标准: 

我们纳入随机对照试验(RCTs)比较策略,旨在在寻求避免怀孕的育龄妇女中,结合常规计划生育护理,促进坚持和延续短期激素避孕方法(如口服避孕药(oral contraceptives, OCs),醋酸甲羟孕酮注射液(depot medroxyprogesterone acetate, DMPA或Depo-Provera),阴道内环,或皮肤药贴)。

资料收集与分析: 

我们使用了Cochrane推荐的标准方法学流程。主要的结局是继续或停止避孕方法,由于不良反应(月经紊乱和所有其他不良反应)而停止避孕的比率,以及药物丢失和按时或推迟注射所示坚持使用避孕方法。妊娠是次要的结局。

主要结果: 

我们纳入了10组随机对照试验,涉及6242位妇女。六项试验提供了直接面对面的咨询服务,在一次访问中使用多个咨询联系或多个组件。四项试验提供了预约或下一次服药的深入提醒,其中两项试验提供了额外的教育健康信息和提醒。所有的试验都以“常规护理”作为对照。

证据的质量从极低到中等不等。主要的限制是偏倚风险(与方法细节报告不佳、缺乏致盲性和不完整的成果数据有关)、不一致性、间接性和不精确性。

继续使用激素避孕方法

目前尚不确定与常规护理相比(OR=1.28, 95% CI [1.07, 1.54];2624名受试者;6项研究;I2= 79%;非常低质量证据),深入咨询是否能改善激素避孕方法的持续使用。证据表明:如果继续接受常规治疗的几率为39%,继续接受深入咨询的几率将在41%至50%之间。总汇总的危险比建议继续改进,但当按避孕方法类型分层时,阳性结果仅限于DMPA。

尚不确定是否提醒(+/-教育信息)比常规护理(OR=1.33, 95% CI [1.03, 1.73];933名受试者;2项研究;I2= 69%;非常低质量证据)更能促进激素避孕方法的继续使用。证据表明:如果继续常规护理的机会为52%,继续提醒的机会为52% 至 65%。

因不良反应停药

有证据表明,与常规护理相比,咨询可能与因不良反应导致的停药率降低有关,因月经紊乱导致停药率较低(OR=0.20, 95% CI [0.11, 0.37];350名受试者;1项研究;低质量证据),但可能对所有其他不良反应几乎或没有影响(OR=0.73, 95% CI [0.36, 1.47];350名受试者;1项研究;低质量证据)。有证据表明:如果因月经紊乱而中断常规护理的几率为32%,则中断深入咨询的几率为5%至15%;如果因为其他不良反应而停止常规护理的几率是55%,那么因深入咨询停止治疗的几率将在30%至64%。

在调查使用提醒(+/-教育信息)的试验中未报告停药。

依从性

在调查深入咨询使用的试验中,没有报告依从性。

在研究提醒(+/-教育信息)的试验中,没有确定的证据表明药物丢失(MD=0.80, 95% CI [1.22, 2.82];73名受试者;1项研究;中等质量证据)或按时注射药物(OR=0.84, 95% CI [0.54, 1.29];350名受试者;2项研究;I2 = 0%;低质量证据)的患者在服药依从性方面存在差异。有证据表明:如果在常规护理情况下按时注射药物的依从性为50%,在提醒下按时注射药物的依从性为35%至56%。

妊娠

没有确定的证据表明,在深入咨询和常规护理之间的怀孕率有差异(OR=1.24, 95% CI [0.98, 1.57];1985名受试者;3项研究;I2 = 0%;非常低质量证据)。证据表明:如果接受常规护理的怀孕几率为18%,那么接受咨询的怀孕几率将在18%至25%之间。

在调查使用提醒(+/-教育信息)的试验中没有报告怀孕。

翻译备注: 

译者:王枫(北京中医药大学志愿者);审校:李静、鲁春丽(北京中医药大学循证医学中心)。2019年9月19日

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