Formas de mejorar el uso de la regulación hormonal de la natalidad

¿Cuál es la pregunta?

Cuál es la efectividad de los métodos centrados en mejorar el uso adecuado y continuado de métodos hormonales anticonceptivos a más corto plazo (como las técnicas de asesoramiento, o mensajes educativos, motivacionales o recordatorios) comparado con la atención habitual de planificación familiar (como el asesoramiento sistemático o ningún mensaje recordatorio).

¿Por qué es importante?

Muchas mujeres en todo el mundo utilizan controles de natalidad hormonales a más corto plazo. Los métodos hormonales de más corto plazo más frecuentes son las píldoras anticonceptivas y las inyecciones. Estos métodos a menudo no funcionan tan bien como es de esperar. Las mujeres podrían tener problemas para utilizar los métodos anticonceptivos como corresponde, como olvidar de tomarse alguna pastilla o asistir más tarde a la próxima inyección. Es posible que las mujeres dejen de utilizar un método debido a cambios en el sangrado. Esta revisión examinó si más asesoramiento o recordatorios ayudan a que las pacientes utilicen este tipo de regulación de la natalidad correctamente.

El uso incorrecto de los métodos de control de natalidad hormonales a más corto plazo podría dar lugar a embarazos no planeados. Hasta un 20% de los embarazos no planeados en los Estados Unidos (EE.UU.) están relacionados únicamente con el uso incorrecto de anticonceptivos orales. Las consecuencias sanitarias y económicas para las mujeres y los sistemas de salud de los embarazos no planeados son considerables. Es importante identificar maneras de mejorar el uso y la continuación de los métodos hormonales de anticoncepción de más corto plazo para reducir los embarazos no planeados.

¿Qué se encontró?

En agosto de 2018, se buscó evidencia de ensayos controlados aleatorios (ECA) hasta julio de 2018. Esta revisión actualizada incluye 10 ECA con 6242 mujeres. Seis estudios se centraron en la orientación y cuatro estudios incluyeron recordatorios de la dosis o citas siguientes (+/- información educativa de salud). Todos los estudios se realizaron en EE.UU. o en México. El único estudio que se agregó no cambió los resultados ni mejoró la certeza de las pruebas.

El asesoramiento podría:

- mejorar la continuación de la anticoncepción (6 estudios; 2624 participantes; evidencia de certeza muy baja)

- reducir la interrupción de la anticoncepción (1 estudios; 350 participantes; evidencia de certeza baja)

- reducir la interrupción debido a eventos adversos (1 estudios; 350 participantes; evidencia de certeza baja)

- no tener ningún efecto sobre los resultados de embarazo (3 estudios; 1985 participantes; evidencia de certeza muy baja)

Los recordatorios podrían:

- la continuación de la anticoncepción (2 estudios; 933 participantes; evidencia de certeza muy baja)

- marcar poca o ninguna diferencia en la adherencia a las pastillas (1 estudio, 73 participantes, evidencia de certeza moderada)

- marcar poca o ninguna diferencia en la puntualidad de las inyecciones en los anticonceptivos inyectables (2 estudio, 350 participantes, evidencia de certeza baja)

¿Qué significa esto?

Existen algunas pruebas que sugieren que tanto el asesoramiento intensivo como los recordatorios (proporcionados con o sin información educativa) pueden mejorar la continuación de la anticoncepción hormonal de corto plazo en comparación con la atención habitual de planificación familiar.

Conclusiones de los autores: 

A pesar de la importancia de este tema, no se han publicado estudios desde la última revisión en 2013 (nueve estudios) y solo se ha añadido un estudio en 2019 que no ha cambiado los resultados ni mejorado la certeza de las pruebas.

En general, la certeza de la evidencia de las estrategias para mejorar la adherencia y la continuación de métodos de anticoncepción es baja. El asesoramiento intensivo como los recordatorios (con o sin información educativa) podría estar asociado con una mejora en la continuación de los métodos hormonales de anticoncepción de corto plazo en comparación con la atención habitual de planificación familiar. No obstante, esto debe ser interpretado con precaución debido a la baja certeza de la evidencia. Los ensayos incluidos incluyeron diferentes métodos hormonales de anticoncepción de más corto plazo lo cual podría explicar la heterogeneidad alta. Es posible que la efectividad de las estrategias para mejorar el cumplimiento y la continuación dependan de el método anticonceptivo al que se dirijan. El informe de los resultados medibles objetivamente (p.ej.: aparatos de control electrónicos) fue limitado en los estudios incluidos. Los futuros ensayos se beneficiarían de unas definiciones y mediciones estándares de la adherencia y de una terminología consistente a la hora de describir intervenciones y comparaciones. Se necesitan más estudios más grandes, un seguimiento de al menos un año y un informe mejorado de la metodología del ensayo.

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Antecedentes: 

Los anticonceptivos hormonales se encuentran entre los anticonceptivos reversibles más populares en todo el mundo. A pesar de las altas tasas de efectividad de uso perfecto, las tasas de efectividad de uso típico para los métodos a corto plazo como los anticonceptivos orales e inyectables son mucho más bajas. Esta disparidad refleja en gran parte las dificultades para el cumplimiento continuado con el régimen anticonceptivo y las bajas tasas de continuación. El uso correcto de los anticonceptivos para asegurar la efectividad es vital para reducir los embarazos no planeados.

Objetivos: 

Determinar la efectividad de las estrategias para mejorar el cumplimiento y la continuación de los métodos hormonales de anticoncepción de corto plazo comparados con la atención habitual de planificación familiar.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en las siguientes bases de datos, sin restricciones de idioma, hasta julio de 2018: El Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials; CENTRAL, 2018, número 7), Pubmed vía MEDLINE,POPLINE, Web of Science, ClinicalTrials.gov, y en la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos (ICTRP) de la Organización Mundial de la Salud.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA) que compararon estrategias para facilitar la adherencia y la continuación de los métodos anticonceptivos hormonales de corto plazo (como los anticonceptivos orales [AO], el acetato de medroxiprogesterona inyectable [DMPA o Depo-Provera], el anillo intravaginal o el parche transdérmico) con la atención habitual de planificación familiar en mujeres en edad reproductiva que deseaban evitar un embarazo.

Obtención y análisis de los datos: 

Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar recomendados por la Colaboración Cochrane. Las medidas de resultado primarias fueron la continuación o interrupción del método anticonceptivo, las tasas de interrupción debido a eventos adversos (trastornos menstruales y todos los demás eventos adversos) y la adherencia al uso del método según lo indicado por las pastillas olvidadas y las inyecciones puntuales o tardías. El embarazo fue un resultado secundario.

Resultados principales: 

Se incluyeron 10 ECA con 6242 mujeres. Seis ensayos proporcionaron asesoramiento directo en persona mediante varios contactos o componentes de asesoramiento durante una visita. Cuatro ensayos proporcionaron recordatorios intensivos de citas o de la siguiente dosis, de los cuales dos proporcionaron información adicional sobre educación para la salud además de recordatorios. Todos los ensayos indicaron “atención habitual” como la comparación.

La certeza de la evidencia varió de muy baja a moderada. Las limitaciones principales fueron el riesgo de sesgo (asociado con el informe deficiente de los detalles metodológicos y los datos de resultado incompletos), la inconsistencia, la imprecisión y el carácter indirecto.

Continuación del uso de métodos anticonceptivos hormonales

No se sabe si el asesoramiento intensivo mejora la continuación de los métodos anticonceptivos hormonales en comparación con la atención habitual (OR 1,28; IC del 95%: 1,07 a 1,54; 2624 participantes; 6 estudios; I2 = 79%; evidencia de certeza muy baja). Las pruebas sugirieron que si la probabilidad de continuar con la atención habitual es del 39%, la probabilidad de continuar con la terapia intensiva sería de entre el 41% y el 50%. El OR general agrupado sugirió una continuación de la mejora; sin embargo, cuando se estratificó por tipo de método anticonceptivo, los resultados positivos se restringieron a los DMPA.

No se sabe si los recordatorios (+/- información educativa) mejoran la continuación de los métodos anticonceptivos hormonales en comparación con la atención habitual (OR 1,33; IC del 95%: 1,03 a 1,73; 933 participantes; 2 estudios; I2 = 69%; evidencia de certeza muy baja). La evidencia sugirió que si las probabilidades de continuar el tratamiento con atención habitual fue del 52%, con recordatorios sería de entre un 52% y un 65%.

Interrupción debido a eventos adversos

La evidencia indicó que el asesoramiento psicológico puede asociarse con una disminución de la tasa de interrupción debido a eventos adversos en comparación con la atención habitual, con una tasa más baja de interrupción debido a trastornos menstruales (OR 0,20; IC del 95%: 0,11 a 0,37; 350 participantes; 1 estudio; evidencia de certeza baja), pero puede tener poca o ninguna diferencia en el resto de eventos adversos (OR 0,73; IC del 95%: 0,36 a 1,47; 350 participantes; 1 estudio; evidencia de certeza baja). La evidencia sugiere que si la probabilidad de interrupción con la atención habitual debido a los trastornos menstruales es del 32%, la probabilidad de interrupción con el asesoramiento intensivo sería de entre el 5% y el 15%; y que si la probabilidad de interrupción con la atención habitual debido a otros eventos adversos es del 55%, la probabilidad de interrupción con el asesoramiento intensivo sería de entre el 30% y el 64%.

No se informó la interrupción en los ensayos que investigaron el uso de recordatorios (+/- información educativa).

Cumplimiento

No se informó la adherencia en los ensayos que investigaron el uso de asesoramiento intensivo.

En los ensayos que investigaron los recordatorios (+/- información educativa), no hubo pruebas concluyentes de una diferencia en la adherencia según lo indicado por las pastillas olvidadas (DM 0,80; IC del 95%: -1,22 a 2,82; 73 participantes; un estudio; evidencia de certeza moderada) o por las inyecciones a tiempo (OR 0,84; IC del 95%: 0,54 a 1,29; 350 participantes; dos estudios; I2 = 0%; evidencia de certeza baja). La evidencia sugirió que si la probabilidad de adherencia al uso del método de acuerdo con el número de inyecciones a tiempo con la atención habitual es del 50%, la probabilidad de adherencia al uso del método de acuerdo con el número de inyecciones a tiempo con recordatorios sería de entre el 35% y el 56%.

Embarazo

No hubo evidencia concluyente de una diferencia en las tasas de embarazo entre el asesoramiento intensivo y la atención habitual (OR 1,24; IC del 95%: 0,98 a 1,57; 1985 participantes; 3 estudios; I2 = 0%; evidencia de certeza muy baja). La evidencia sugirió que si la probabilidad de que se produzca un embarazo con la atención habitual es del 18%, la probabilidad de que se produzca un embarazo con el asesoramiento sería de entre el 18% y el 25%.

No se informó el embarazo en los ensayos que investigaron el uso de recordatorios (+/- información educativa).

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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