布洛芬用于治疗早产儿或出生婴儿体重低(或两者)的动脉导管

系统综述问题

使用布洛芬与吲哚美辛,其他环氧化酶抑制剂,安慰剂或无干预是否能用于闭合动脉导管(PDA)并安全有效地提高导管闭合率和早产或出生体重低的其他重要临床结果?

研究背景

PDA并发症是在非常早产(早产)或非常小的婴儿里常见。PDA是肺和心脏之间的血管通道开放。它应该在出生后关闭,但由于在婴儿未成熟的发育阶段仍然保持开放。PDA可能导致危及生命的并发症。PDA的常用治疗方法是吲哚美辛,一种能在大多数婴儿中成功关闭PDA的药物,但会引起严重的副作用,例如减少血液流向几个器官。另一种选择是药物布洛芬。

研究特征

我们检索了学术论文数据库,查找早期婴儿(出生时间少于37周出生),低出生体重(体重低于2500克)患有PDA的随机对照试验(人们被随机分为两个或两个以上治疗组之一的临床研究)。治疗方法是布洛芬,吲哚美辛,另一种环加氧酶抑制剂,安慰剂或没有治疗。当前证据检索更新至2017年11月30日。

主要结果

对39项试验(2843名婴儿)进行的综述发现,布洛芬在关闭PDA时与吲哚美辛一样有效,对肾脏造成的短暂副作用较少,并且降低了坏死性小肠结肠炎的风险,一种影响肠道的严重疾病。布洛芬是否赋予发育有着任何重要的长期优势或劣势尚不清楚。还需要对18个月婴儿和入学年龄儿童进行额外的长期随访研究,以确定布洛芬或吲哚美辛是否是关闭PDA的首选药物。

证据质量:根据GRADE(一种评估试验每项结局证据质量的方法),证据的质量从极低到中等不等,但对于未能关闭PDA的重要结果是适度的,当我们将静脉注射或口服布洛芬与静脉注射或口服吲哚美辛进行比较时需要手术关闭PDA ,呼吸机支持持续时间,坏死性小肠结肠炎,少尿和血清/血浆肌酐水平。

结论: 

布洛芬在关闭PDA时与吲哚美辛一样有效。布洛芬降低了NEC和短暂性肾功能不全的风险。因此,在这两种药物中,布洛芬似乎是首选的药物。布洛芬与对乙酰氨基酚的有效性在另外的综述中进行评估。布洛芬的口服似乎与静脉注射给药一样有效。为了提出进一步的建议,需要进行研究以评估高剂量与标准剂量布洛芬的效果,布洛芬的早期与期待给药,超声心动图引导与标准静脉注射布洛芬,以及连续输注与布洛芬的间歇性推注。研究缺乏评估布洛芬对PDA婴儿长期预后的影响。

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背景: 

吲哚美辛用作关闭动脉导管(PDA)的标准疗法,但与减少到几个器官的血流量有关。另一种环加氧酶抑制剂的布洛芬可能与吲哚美辛有一样有效,但副作用较小。

目的: 

确定布洛芬与吲哚美辛,其他环氧化酶抑制剂,安慰剂或无干预措施在治疗早产儿,出生体重低或早产儿和出生体重低的动脉导管未闭的有效性和安全性。

检索策略: 

我们采用Cochrane新生儿评价组(Cochrane Neonatal)的标准检索策略,检索了Cochrane对照试验中心注册库(CENTRAL 2017,第10期)、通过PubMed检索了MEDLINE数据库(1966年至2017年11月30日)、检索了Embase数据库(1980年至2017年11月30日)及CINAHL数据库(1982年到2017年11月30日)。我们检索了临床试验数据库、会议论文以及检索到的随机对照临床试验和半随机试验文章中的参考文献。

纳入标准: 

布洛芬用于治疗早产,出生体重低或早产儿和出生体重出生低新生儿的PDA的随机或半随机试验。

资料的收集与分析: 

数据收集和分析符合Cochrane新生儿系统综述组(Cochrane Neonatal Review Group)的方法。我们使用GRADE量表评估证据质量。

主要结果: 

我们纳入了39项研究,共涉及2843名婴儿。

布洛芬(静脉注射)对比安慰剂:与安慰剂相比,静脉注射布洛芬(3剂)减少了关闭PDA的失败(典型相对风险(RR); 0.62(95%CI 0.44至0.86);典型风险差异(RD); -0.18(95%CI -0.30至 -0.06); NNTB 6(95%CI 3至17); RR为I2= 65%,RD为I2= 0%; 2项研究,206名婴儿;证据质量中等)。一项研究报告,与安慰剂相比,一次或三次口服布洛芬治疗后关闭PDA失败率降低(64名婴儿; RR 0.26,95%CI 0.11至0.62; RD -0.44,95%CI -0.65至-0.23; NNTB 2, 95%CI 2至4; I2检验不适用)。

布洛芬(静脉注射或口服)与吲哚美辛(静脉注射或口服)比较:比较布洛芬(静脉注射或口服)与吲哚美辛(静脉注射或口服)的二十四项研究(1590名婴儿)发现PDA闭合失败率无显着差异(典型RR 1.07,95%CI 0.92-1.24;典型RD 0.02,95% CI -0.02至0.06; RR和RD均为I2= 0%;证据质量中等)。在布洛芬(静脉注射或口服)组中观察到NEC(坏死性小肠结肠炎)的减少(18项研究,1292名婴儿;典型RR 0.68,95%CI 0.49至0.94;典型RD -0.04,95%CI -0.07至-0.01 ; NNTB 25,95%CI 14至100; RR和RD的I2= 0%;证据质量中等)。布洛芬组婴儿少尿的比例在统计学上显着降低(6项研究,576名婴儿;典型RR 0.28,95%CI 0.14-0.54;典型RD -0.09,95%CI -0.14至-0.05; NNTB 11,95%CI 7至20; I2= RR为24%,I2= RD为69%;证据质量中等)。布洛芬治疗后72小时的血清/血浆肌酐水平在统计学上显着低于布洛芬组(11项研究,918名婴儿; MD-8.12μmol/ L,95%CI -10.81至-5.43)。对于这种比较,研究之间的异质性(I2= 83%)和证据质量低存在很高的差异。

布洛芬(口服)与吲哚美辛(静脉注射或口服)比较:八项研究(272名婴儿)报告了上述研究亚组中PDA闭合失败率,比较口服布洛芬与吲哚美辛(静脉注射或口服)。两组之间没有显着差异(典型的RR 0.96,95%CI 0.73-1.27;典型的RD -0.01,95%CI -0.12至0.09; RR 2和RD的I2= 0%)。与吲哚美辛(静脉注射或口服)相比,口服布洛芬降低了NEC的风险(7项研究,249名婴儿;典型RR为0.41,95%CI为0.23-0.73;典型RD -0.13,95%CI -0.22至-0.05; NNTB 8,95%CI 5至20; RR和RD的I2= 0%)。这两种结果的证据质量很低。与静脉注射布洛芬相比,口服布洛芬不能关闭PDA的风险降低(5项研究,406名婴儿;典型RR 0.38,95%CI 0.26-0.56;典型RD -0.22,95%CI -0.31至-0.14; NNTB 5,95%CI 3至7;证据质量中等)。高剂量与标准剂量的静脉注射布洛芬相比,未能关闭PDA的风险降低(3项研究190名婴儿;典型RR 0.37,95%CI 0.22至0.61;典型RD-0.26,95%CI -0.38至 -0.15; NNTB 4,95%CI 3至7); I2= RR为4%,RD为0%); 证据质量中等)。

早期与预期给予静脉注射的布洛芬,超声心动图引导静脉注射布洛芬治疗与标准静脉注射布洛芬治疗,连续输注布洛芬与布洛芬间歇性推注,以及直肠布洛芬与口服布洛芬相比,在极少数试验中进行了研究,以便对任何临床进行精确估计结果。

翻译备注: 

译者:黄俊鸿(沙登医院);审校:李迅(北京中医药大学循证医学中心);2018年12月4日

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