心力衰竭患者基于运动的心脏康复治疗

研究背景

心力衰竭(HF)患者会感到疲劳和呼吸急促。这对他们的日常生活活动和健康相关生活质量产生了负面影响。增加了他们的住院和死亡风险。

研究特征

我们检索了科学文献中的随机对照临床试验(通过将受试者随机分配到研究组来比较两种或两种以上干预措施,可能包括对照干预和无干预的实验)。我们研究了基于运动的康复方案与无运动方案对成人(18岁以上)心衰患者的有效性。我们考虑了因射血分数降低导致的心衰(HFrEF)(即心腔收缩不良,导致泵向全身的血液量减少)。我们还考虑了因射血分数保留而导致的心衰(HFpEF)(即心腔正常收缩,但不能充分放松,导致泵向全身的血液量减少)。我们的检索截止到2018年1月。

主要结果

我们发现了44项研究,其中包括了5783名HF患者,主要是HFrEF患者。本次更新的结果与本Cochrane综述之前版本(2014年)的结果基本一致。他们显示了基于运动的康复的重要益处,包括在短期内降低整体住院风险以及降低心力衰竭住院率的可能性。因为证据质量极低,基于运动的康复对健康相关生活质量的影响是不确定的。在随访时间少于12个月的试验中,基于运动的康复可能对全因死亡率的影响很小或没有影响。对于HFpEF患者,仍需要进一步的证据来更好地显示基于运动的康复方案的效果以及其他实施模式(如基于家庭的方案)的影响。

证据质量

一般来说,最近的试验报告得更好,偏倚风险处于低到中等水平。通过使用GRADE方法,我们对测量结局的证据质量从高到低进行了评估。常见原因包括结果不一致和/或不精确。

作者结论: 

本次更新的Cochrane综述提供了另外的随机证据(11项试验)来支持本Cochane综述先前版本(2014年)的结论。与无运动控制的方案相比,CR在短期(随访时间<12个月)内似乎对死亡率没有影响。低至中等质量的证据表明,CR可能降低全因住院的风险,并可能在短期(最长时间为12个月)内减少心衰特异性住院。对于健康相关生活质量,CR可能有明显的临床意义上的改善,但因为证据质量较低,我们对此尚不确定。未来的ExCR试验需要继续考虑招募传统上代表性较低的心衰患者群体,包括老年人、女性和HFpEF患者,以及其他CR实施环境,包括基于家庭的和基于使用科学技术的方案。

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研究背景: 

慢性心力衰竭(heart failure, HF)是一项日益严峻的全球性健康挑战。心衰患者承受着巨大的负担,包括运动耐力低、健康相关生活质量(health-related quality of life, HRQoL)差、死亡和住院风险增高以及医疗费用高。据先前(2014年)的Cochrane系统综述报告,与无运动控制相比,基于运动的心脏康复(cardiac rehabilitation, CR)能够改善心衰患者的HRQoL和住院率,从长远来看也可能降低患者死亡率,而且死亡率的降低在患者和项目特征上似乎是一致的。先前Cochrane综述的作者指出的局限性包括下述几点:(1)大多数试验是在射血分数降低(<45%)的心衰(HF with reduced ejection fraction, HFrEF)患者中进行的,女性、老年人和射血分数保留(≥ 45%)的心衰(HF with preserved ejection fraction, HFpEF)患者是缺乏代表性的;(2)大多数试验是在医院/中心进行的。

研究目的: 

为了明确基于运动的心脏康复对心衰患者死亡率、住院率和健康相关生活质量的影响。

检索策略: 

我们于2018年1月29日检索了Cochrane对照试验中心注册库(Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL),MEDLINE,Embase和其他三个数据库。我们还检查了系统性综述的参考文献和两个试验注册库。

纳入排除标准: 

我们纳入了比较有6个月或更长随访时间的基于运动的CR干预和包括常规医疗服务的无运动控制的干预的随机对照临床试验。研究人群包括了有HF(HFrEF或HFpEF)证据的成年人(>18岁)。

资料收集与分析: 

两名系统综述作者独立筛选了所有已确定的参考文献,并排除了那些明显不符合纳入标准的参考文献。我们获得了潜在相关试验的全文。两名系统综述作者独立从纳入的试验中提取资料,评估偏倚风险,并使用GRADE进行分析。

主要结果: 

我们纳入了44项试验(5783名HF受试者),平均随访时间为6个月。在这次最新的更新中,除了先前确定的33项试验外,我们还确定了11项新的试验(N=1040)。尽管证据库纳入的主要是纽约心脏协会II级和III级的HFrEF患者接受基于运动的医院CR项目,但越来越多的研究纳入了HFpEF患者,并且这些研究是在家庭环境中进行的。所有纳入的研究均包括一个无正规运动训练的干预对照组。然而,在包括主动干预(即教育、心理干预)或单独的常规医疗服务的研究中,发现了广泛的比较指标。纳入试验的总体偏倚风险较低或不明确,除一项结局外,我们使用GRADE对所有结局进行了降级。

心脏康复在短期(随访时间≤一年)内可能对全因死亡率影响很小或没有影响(27项试验,28项比较(2596名受试者):干预组67/1302(5.1%)与对照组75/1294(5.8%);风险比(risk ratio, RR)=0.89,95% 置信区间(confidence interval, CI)[0.66, 1.21];低质量GRADE证据),但在长期(随访时间>12个月)可能改善全因死亡率(6项试验/比较(2845名参与者):干预组244/1418(17.2%)与对照组280/1427(19.6%)事件):RR=0.88, 95%CI [0.75, 1.02];高质量证据)。研究人员没有提供因心衰而死亡的数据。CR在短期(最长随访时间为一年)内可能会降低总体住院率(21项试验,21项比较(2182名受试者):(干预组180/1093(16.5%)与对照组258/1089(23.7%);RR=0.70, 95%CI [0.60, 0.83];中等质量证据,需要治疗的人数:14),并可能减少心衰特异性住院率(14项试验,15项比较(1114名受试者):(干预组40/562(7.1%)与对照组61/552(11.1%)RR=0.59, 95%CI [0.42, 0.84];低质量证据,需要治疗的人数:25)。在CR之后,短期疾病特异性健康相关生活质量可能会有明显的临床意义上的改善(明尼苏达州心力衰竭生活质量问卷-17项试验,18项比较(1995名受试者):平均差异(mean difference, MD)= -7.11分,95%CI [-10.49, -3.73];低质量证据)。合并所有研究,不管使用的是哪种HRQoL量表,都表明运动可能会带来临床上的重要改善(26项试验,29项比较(3833名受试者);标准化平均差异(standardised mean difference, SMD)= -0.60,95%CI [-0.82, -0.39];I2=87%;Chi2=215.03;低质量证据)。不同ExCR实施模式的ExCR效果似乎是一致的:基于中心vs基于家庭,运动剂量,仅运动vs综合方案,单独有氧训练vs有氧结合阻力锻炼的方案。

翻译备注: 

译者:苏瑾(暨南大学),审校:靳英辉(武汉大学中南医院循证与转化医学中心)。2021年7月1日。

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