成人阻塞性睡眠窒息症的药物疗法

研究背景
阻塞性睡眠窒息症(OSA)是由上呼吸道塌陷引起的。
主要疗法是持续气道正压通气(CPAP),

综述问题
我们想要了解药物疗法与安慰剂比较治疗睡眠窒息症随机对照试验的证据。

我们做了哪些工作
我们检索和回顾了所有药物疗法治疗成人阻塞性睡眠窒息症的随机安慰剂对照试验。绝大多数试验有方法学缺陷或只进行了一两晚的治疗,没有足够长的时间来发现治疗是否有效或是否为患者所接受。

结果
25种试验药物中,10种对严重的阻塞性睡眠窒息症有影响(由睡眠呼吸暂停指数测量,简称AHI),四种药物改变了睡眠症状,尽管大多数患者改善不大。

右旋佐匹克隆、乙酰唑胺、纳曲酮、毒扁豆碱和鼻用润滑剂(磷酸胆碱)只进行试验一两天,因此长期疗效尚未可知。一种局部鼻用类固醇药物在同时患有阻塞性睡眠窒息症和鼻炎的特定亚组人群中耐受性良好,且能降低睡眠窒息症的严重程度,改善个人日间警觉性。乙酰唑胺减少每小时睡眠呼吸事件发生次数,但无法降低日间嗜睡度,且长期耐受性差。帕罗西汀对严重阻塞性睡眠窒息症仅有一点疗效,而当其耐受时对日间症状无任何作用。相比之下,患者报告在服用普罗替林后有症状上的改善,但并未改善阻塞性睡眠窒息症,提示其主观感受的改善是由不同机制造成的。在一些较早的试验中,抗抑郁药米氮平改善了睡眠窒息症的严重程度,然而两个近期的大型试验并未证实这个结果,此外,患者还出现了嗜睡和体重增加的药物副作用。盐酸多奈哌齐,是公认治疗阿尔茨海默病的药物,能够改善有或无痴呆患者的氧饱和度和OSA的严重程度。结果表明,它能使非痴呆患者的减少嗜睡,但研究样本量小且AHI和ESS均未复常。需要进一步试验来验证这些结果。艾司佐匹克隆可以降低入选患者的OSA严重程度,尽管如此,仍需要大规模试验来验证这些结果。

概要
有些药物可能有帮助,但是在长期试验中需要考虑到这些药物的耐受性。

结论: 

建议OSA治疗使用药物的证据并不充足。小样本研究报告某些药物在短期结局上阳性结果。某些药物已证明可以降低大量非特定OSA患者的AHI达24%至45%。对于多奈哌齐和氟替卡松,需要长期随访、组间匹配的大样本研究来确定改变AHI和影响日间症状的结果是否可以重复。个别患者服用特定药物可获得更多的完全应答。可能根据患者OSA的主导机制不同服用相应的药物可以获得更好的疗效,但这仍需要进一步研究。

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背景: 

睡眠时通过面罩施持续气道正压通气是中重度阻塞性睡眠窒息症(OSA)的治疗方法。然而并不是所有患者可以耐受,它在轻度OSA中的作用也未证实。对于有些中重度睡眠窒息症患者,药物疗法已经成为CPAP的一种替代疗法,可能对不耐受CPAP的患者有一定作用。药物可以降低OSA严重度的若干机制被提出。包括,上呼吸道扩张肌声调升高,通气驱力增高,快动眼(REM)睡眠时间比例减少,睡眠时胆碱能紧张性增加,唤醒阈增加,气道阻力减小,上呼吸道表面张力降低。

目的: 

确定药物疗法在特异性治疗睡眠窒息症中的效力。

检索策略: 

我们检索了Cochrane呼吸道组专业注册库(Cochrane Airways Group Specialised Register of trials)。检索截止至2012年7月。

纳入标准: 

随机安慰剂对照试验纳入确诊为OSA的患者。我们排除那些使用持续气道正压通气、下颌矫正器或氧疗法的试验。我们排除探讨与治疗相关并发症如过度嗜睡、高血压、胃食管反流病和肥胖的研究。

资料的收集与分析: 

我们使用了Cochrane协作组的标准方法学流程。

主要结果: 

该系统评价共涉及30项试验,25种药物,涉及516名患者。根据药物几种不同的推荐使用方法,评价时将结果进行了分组。每项研究都声明患者患有OSA,但其诊断标准并不总是明确的,有些中枢睡眠窒息患者可能被纳入。

乙酰唑胺、右旋佐匹克隆、纳曲酮、鼻用润滑剂(磷酸胆碱)和毒扁豆碱仅使用了一两天。多奈哌齐用于患与未患阿尔兹海默病患者,氟替卡松用于过敏性鼻炎患者,昂丹司琼、氟西汀和帕罗西汀合并使用,均为疗程为一至三个月的试验,然而绝大多数研究规模小,存在方法学局限性。现有证据的总体质量低。

该系统评价的首要结局指标为呼吸暂停指数(AHI)和与OSA相关的嗜睡程度,二者均由Epworth嗜睡量表估计。25项研究报告AHI,其中10项研究显示AHI下降具有显著性意义。

过敏性鼻炎患者对氟替卡松的耐受性良好,相比安慰剂,氟替卡松能够降低睡眠窒息整的严重程度(AHI 23.3 VS 30.3;p<0.05),改善主观日间警觉性。四项研究报告过度嗜睡的改变,然而ESS改变-2.9 具有临床和统计学意义(SD=2.9; P=0.04)、且AHI降低 -9.4具有统计学意义(SD=17.2; P=0.03),仅见于未患阿尔茨海默病患者使用多奈哌齐一个月。23名轻中度阿尔茨海默病患者使用多奈哌齐治疗三个月后AHI显著降低(多奈哌齐20 (SD=15) 至 9.9 (SD=11.5) 对比安慰剂 23.2 (SD=26.4) 至 22.9 (SD=28.8);P=0.035)),但嗜睡情况未报告。高剂量昂丹司琼24mg联合氟西汀10mg治疗28天后,AHI相比基线降低40.5%。帕罗西汀显示相比安慰剂可以减低AHI (-6.10 事件次数/小时;95%CI= -11.00 - -1.20),但无法改善日间症状。

米氮平的初步研究未能使期待的研究结果在两个最近多中心试验中重现,且米氮平与体重明显增加和嗜睡有关。少量数据显示复合物的使用具有长期耐受性。

翻译备注: 

译者:张抗,审校:鲁春丽,北京中医药大学循证医学中心。2017年12月6日。

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