去氨加压素可降低手术中病人输血的需求

系统综述问题

当人们要做手术时,去氨加压素(可以用来防止出血的一种药物)能减少输血的需求吗?

背景

在大多数手术中,失血是很常见的。输血可以替代已经流失的血液。与输血相关的风险包括过敏反应和(特别是在低收入和中等收入国家)感染。

去氨加压素是一种通常被称为DDAVP的药物(其化学名称的缩写:1-脱氨基-8-D-精氨酸血管加压素)。它适用于那些先天性有出血风险的人,也可以帮助那些没有出血性疾病的人。DDAVP可能有副作用,比如使用它后,可能会提高心脏病发作或中风的风险,或者造成低血压。

研究特点

我们研究了给予DDAVP是否可以降低手术中病人输血的需求。

我们检索了医学数据库,截至2017年4月3号。我们评价了包含3874名受试者(成人和儿童)的65项相关试验。所有的试验评估了在手术前、手术期间、或手术后,或者像活检那样更为次要的程序中,给予DDAVP的影响。大多数试验关注成人心脏手术,或骨关节手术。很少有试验是关于儿童心脏手术、整形手术、血管或肝脏手术的。这些试验是在1986年到2016年间进行的。有11项试验受到了一些制药公司,或试验结果能为之带来商业利益的集团资助。

主要结果

与安慰剂组(一种看起来与正在被测试的DDAVP外表相同的无效物质)或无治疗组相比,在成人心脏手术中,DDAVP可能会使输血量轻微减少。在儿童心脏手术、骨关节手术、主要血管及肝脏手术中,DDAVP在输血量上可能差异很小或没有差异。DDAVP在接受输血的总人数上可能差异很小或没有差异。由于证据的质量非常低,DDAVP增加还是减少了总失血量是不确定的。DDAVP可能会导致死亡、心脏病发作或中风的风险差异很小或没有差异。

对于那些因为正在服用可以阻止血液正常凝结的抗血小板药物而导致更容易出血的人而言,DDAVP可能会导致红细胞输血总量和总出血量减少。它可能导致接受红细胞输血的人数差异很小或没有差异。DDAVP是增加还是减少了死亡、心脏病发作或中风的风险,这是不确定的,因为证据的质量很低。

与凝血酸(一种用来治疗或防止失血过多的药物)相比,DDAVP在减少输血量和失血总量方面可能疗效更低。DDAVP增加或减少接受输血的人数,或死亡、心脏病发作、中风的风险,是不确定的,因为证据质量非常低。

与抑肽酶(另一种用于减少出血的药物)相比,DDAVP有可能增加接受输血的人数。它提高还是降低心脏病发作、中风的风险,是不确定的,因为证据质量非常低。比较DDAVP和抑肽酶的试验都没有报告输血量,总失血量或死亡风险。

65项试验都没有评估生活质量。

证据的质量

我们将上述结果的证据质量评估为非常低到中等。我们认为大多数试验都存在高偏倚风险,而且注意到这些试验结果的不一致性和不精确性。

结论

总的来说,当用DDAVP和安慰剂治疗病人时,输血量和失血量的差异很小,在临床上也不是很重要。那些更容易出血的病人,如服用抗血小板药物的人,可能从DDAVP中获得更大效益。几乎没有试验对DDAVP和凝血酸或者是抑肽酶进行比较,因此,我们不确定DDAVP是否比这些药剂更好还是更差。

结论: 

比较DDAVP和安慰剂的大多数证据都是在心脏手术中获得的:在体外循环术后应用DDAVP。在接受心脏手术的成人中,红细胞输血量和总失血量的减少是很小的,在临床上不太可能重要。目前还不太清楚DDAVP是否可能有益于儿童或那些正在接受非心脏手术的人。研究人员的一个关键领域是研究DDAVP对患有血小板功能障碍的人的影响。将DDAVP和凝血酸或者是抑肽酶进行对照的试验很少,因此,我们不确定这些干预措施的相关疗效。

阅读摘要全文
背景: 

在许多类型的手术中都需要输血,但输血的疗效和安全性却越来越受到质疑。可以减少围手术期失血量的药剂,如去氨加压素(DDAVP;1-脱氨基-8-D-精氨酸血管加压素),需要做疗效评价。

目的: 

为了审查DDAVP对减少围手术期失血量疗效的证据和对那些没有遗传性失血性疾病的人进行红细胞输血的必要性。

检索策略: 

我们检索了Cochrane图书馆中心临床对照试验注册库(2017年第3期)、MEDLINE数据库(从1946年起)、Embase数据库(从1974年起)、护理及相关健康文献累积索引(CINAHL)(从1937年起)、输血证据图书馆(从1980年起),和正在进行的试验数据库中的随机对照试验(RCTs)(所有检索截至2017年4月3日)。

纳入标准: 

我们纳入了在成人或儿童手术前、手术期间、手术后即刻或侵入性操作后进行的DDAVP与安慰剂或与一种有效药物(如:凝血酸、抑肽酶)相对照的随机对照试验。

资料的收集与分析: 

我们使用了Cochrane推荐的标准方法程序。

主要结果: 

我们评价了65项已完成试验(3874名受试者)和4项正在进行的试验。在这65项已完成试验中,39项试验是关于成人心脏手术,3项试验是关于儿科心脏手术,12项试验是关于矫形手术,2项试验是关于整形手术,和2项试验是关于血管手术;7项研究关注在其他条件下进行的手术。这些试验是在1986年至2016年间进行的,而且有11项试验受到了一些制药公司,或因为这些实验结果能带来商业利益的一方资助。

所有试验结果的GRADE证据质量从极低到中等。没有试验报告生活质量。

DDAVP与安慰剂或无治疗对照

试验结果表明,由于失血量基线的巨大差异,手术设置的红细胞输血总量(低质量的证据)和总失血量(非常低质量证据)之间有相当大的异质性。因此,这些结果被分组报告,没有综合在一起。

与安慰剂相比,DDAVP可能会使成人心脏外科手术中的红细胞输血总量略有减少(平均差(MD)=-0.52单位,95%可信区间(CI)=-0.96 - -0.08单位;14项试验,957位受试者),但在矫形手术(MD=-0.02,95%CI=-0.67 - -0.64单位;6项试验,303位受试者),血管手术(MD=0.06,95%CI=-0.60 - 0.73单位;2项试验,135位受试者),或肝脏手术(MD=-0.47,95%CI=-1.27 - 0.33单位;1项试验,59位受试者)中可能差异很少或没有差异。

DDAVP在接受输血的受试者总数上可能差异很小或没有差异(风险比(RR)=0.96,95%CI=0.86 - 1.06;25项试验,1806位受试者)(中等质量证据)。

DDAVP是否降低了成人心脏手术中的总失血量(MD=-135.24ml,95%CI=-210.80 - -59.68ml;22项试验,1358位受试者),矫形手术中的总失血量(MD=-285.76ml,95%CI=-514.99 - -56.53ml;5项试验,241位受试者),或者血管手术中的总失血量(MD=-582.00ml,95%CI=-1264.07 - 100.07ml;1项试验,44位受试者)是不确定的,因为证据质量非常低。

DDAVP可能导致全因死亡(Peto比值比(pOR)=1.09,95%CI=0.51 - 2.34;22项试验,1631位受试者),或者是血栓事件(pOR=1.36,95%CI=0.85 - 2.16;29项试验,1984位受试者)(都是低质量证据)的差异很小或没有差异。

对于血小板功能障碍的人,DDAVP与安慰剂或无治疗相比较

与安慰剂相比,DDAVP可能导致红细胞输血总量(MD=-0.65单位,95%CI=-1.16 - -0.13单位;6项试验,388位受试者)(低质量证据)和失血总量(MD=-253.93ml,95%CI=-408.01ml - -99.85ml;7项试验,422位受试者)(低质量证据)的减少。

DDAVP在接受红细胞输血的受试者总人数上可能差异很小或没有差异(RR=0.83,95%CI=0.66 - 1.04;5项试验,258位受试者)(中等质量证据)。

DDAVP是否在全因死亡率(pOR=0.72,95%CI=0.12 - 4.22;7项试验,422位受试者),或血栓事件(pOR=1.58,95%CI=0.60 - 4.17;7项试验,422位受试者)上有差异,是不确定的,因为证据质量非常低

DDAVP与凝血酸对照

与凝血酸相比,DDAVP可能会增加术中输血量(MD=0.6单位,95%CI=0.09 - 1.11单位;1项试验,40位受试者)和失血总量(MD=142.81ml,95%CI=79.78 - 205.84ml;2项试验,115位受试者)(都是低质量证据)。

DDAVP是否增加或减少接受输血的受试者总数是不确定的,因为证据质量非常低(RR=2.42,95%CI=1.04 - 5.64;3项试验,135位受试者)。

没有试验报告全因死亡率。

DDAVP在导致血栓事件上是否有差异是不确定的,因为证据的质量非常低(pOR=2.92,95%CI=0.32 - 26.83;2项试验,115位受试者)。

DDAVP与抑肽酶对照

与抑肽酶相比,DDAVP可能增加接受输血的受试者总人数(RR=2.41,95%CI=1.45 - 4.02;1项试验,99位受试者)(中等质量的证据)。

没有试验报告输血量或总失血量,并且将死亡率纳入结局指标的单一试验报告没有死亡。

DDAVP在血栓性事件上是否存在差异是不确定的,因为证据质量非常低(pOR=0.98,95%CI=0.06 - 15.89;2项试验,152位受试者)。

翻译备注: 

译者:文玲子,审校:马思思,北京中医药大学循证医学中心。2017年11月29日

Tools
Information
Share/Save